葉 榕

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病,患病率及死亡率高。隨著病情的發(fā)展,將會反復(fù)發(fā)生急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭的情況。長期以來臨床在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,多采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,常給患者帶來一定的痛苦,耗費(fèi)大量的人力物力,且并發(fā)癥較多。近年來,經(jīng)鼻或面罩的無創(chuàng)機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者,并取得良好療效。本研究探討經(jīng)鼻/鼻面罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)在AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭中的療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

選擇2008年3月～2011年2月收住本院的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者48例作為觀察對象,所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為治療組(無創(chuàng)機(jī)械通氣組)26例,其中男18例,女 8例,年齡48～88歲,平均67.61歲;對照組22例,其中男性16例,女性6例,年齡51～82歲,平均59.82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:昏迷,不配合者;自主呼吸微弱難以觸發(fā)無創(chuàng)通氣者;有大咯血及消化道大出血者;未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;嚴(yán)重呃逆、惡心、嘔吐,或者一周內(nèi)有過胃部手術(shù);氣道分泌物量大,排痰能力障礙者;面部損傷、畸形者,有上氣道梗阻者;嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能損壞者;需要緊急氣管插管者。

治療組與對照組的年齡、性別、病情狀況及相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

所有觀察對象都簽訂知情同意書。

治療方法:兩組均予抗感染、解痙平喘、吸氧、止咳化痰、呼吸興奮劑、及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對癥支持治療。治療組加用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩或面罩行NPPV治療。選擇S/T模式,氧流量2～4 L/min,保證患者的脈氧飽和度≥90%,呼吸機(jī)備用頻率16～18次/min,吸氣壓力(IPAP)由初始8～10 cmH2O漸調(diào)至12～24 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為 4～5 cmH2O,在1小時(shí)內(nèi)調(diào)至穩(wěn)定參數(shù)。輔助通氣時(shí)間≥16 h/d。

監(jiān)測所有患者治療前及治療后2h、24h、72 h的血?dú)夥治?治療后插管率、死亡、住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

治療組在治療后2、24、72 h血?dú)夥治鲋衟H值、PaCO2、PaO2值較前明顯改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

治療組治療后插管率、病死率、住院天數(shù)均比對照組降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治龅谋容^( ±s)

表1 兩組治療前后血?dú)夥治龅谋容^( ±s)

注:①與治療前比較,P<0.05;②與對照組前比較,P<0.05;③與治療組比較,P>0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)治療組 26 治療前 7.28±0.06 77±9.8 42±8.5治療后2 h 7.32±0.03① 70±5.6①② 65±4.2①②治療后24 h7.38±0.07① 67±8.4①② 80±7.6①②治療后72 h 7.40±0.05① 54±4.2①② 82±6.4①②對照組 22 治療前 7.29±0.07③ 76±8.5③ 43±9.1③治療后2 h 7.30±0.02 73±2.3 60±4.9治療后24 h 7.33±0.04 70±6.2 75±6.5治療后72 h 7.35±0.09 61±7.1 79±4.2

表2 兩組治療后插管率、病死率、住院天數(shù)的比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲勞,導(dǎo)致肺泡通氣不足,CO2潴留。只有增加通氣量才能糾正低氧血癥、有效地排出CO2,改善病情。長期以來臨床在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,但其并發(fā)癥較多,費(fèi)用大,治療時(shí)間長,患者及家屬不易接受。

經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)正壓通氣,操作簡單,創(chuàng)傷性小,其主要目的是增加呼吸功能不全患者的肺泡通氣量,改善二氧化碳潴留和低氧血癥,糾正酸中毒。研究發(fā)現(xiàn),BiPAP呼吸機(jī)治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭是有效的[2]。Plant PK等[3]研究發(fā)現(xiàn),BiPAP能降低COPD急性加重期呼吸衰竭患者的PaCO2,糾正低氧血壓,減輕呼吸困難等癥狀。

BiPAP無創(chuàng)通氣時(shí)吸氣壓力(IPAP)可幫助擴(kuò)張氣道,加壓給氧,提高患者肺泡氧分壓(PAO2),進(jìn)而提高PaO2、SaO2,同時(shí)可減少呼吸肌做功,降低氧耗,防止呼吸肌疲勞。而呼氣壓力(EPAP)可使患者氣道等壓點(diǎn)下移,部分抵消內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),防止呼氣相氣道過早陷閉,從而改善通氣。BiPAP呼吸機(jī)對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響小[4]。

本組研究結(jié)果顯示,治療組在治療后2、24、72 h血?dú)夥治鲋衟H值、PaCO2、PaO2值較前明顯改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組血?dú)夥治鲋衟H 值、PaCO2、PaO2值較對照組明顯改善,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示應(yīng)用無創(chuàng)通氣在治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭方面可比單純應(yīng)用抗感染,解痙平喘,吸氧,止咳化痰及呼吸興奮劑等常規(guī)治療要有明顯效果。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。

本組研究結(jié)果還表明,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)通氣,能有效減少AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的氣管插管率、病死率,并減少住院天數(shù),從而減輕了患者痛苦。研究表明,無創(chuàng)通氣可降低COPD急性加重期發(fā)生呼吸衰竭患者的死亡率,可以降低此類患者插管的幾率,且有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[7]。

無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較具有以下優(yōu)點(diǎn):操作簡單,可以間斷使用,患者及家屬易于接受,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少,患者可以隨時(shí)進(jìn)食,咳痰,講話,也保留了對氣道的加溫,濕化和過濾功能。無創(chuàng)通氣雖然有以上優(yōu)點(diǎn),但并不能完全取代有創(chuàng)通氣。一旦發(fā)現(xiàn)病情無明顯改善或出現(xiàn)病情加重者需及時(shí)停止無創(chuàng)通氣,行有創(chuàng)通氣治療。

如何正確、合理、有效地使用無創(chuàng)通氣治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者,作者有如下體會:①嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證,有嗜睡和神志障礙也不是無創(chuàng)通氣治療的絕對禁忌證,只要密切觀察患者病情變化,也能使部分患者病情得到好轉(zhuǎn);②操作者必須熟練掌握NIPPV安裝與調(diào)試技能;③操作者要求守候在床邊,充分解釋、說明,讓患者理解,并配合治療,使其感到舒適;④開始無創(chuàng)通氣治療時(shí)盡量持續(xù)使用,待病情穩(wěn)定后逐漸縮短時(shí)間直至完全脫機(jī)。⑤初始治療時(shí)壓力應(yīng)小,IPAP從8～10 cmH2O,EPAP從4～6 cmH2O開始,每10～15 min或患者耐受后上調(diào)壓力,根據(jù)血?dú)夥治黾盎颊卟∏?調(diào)節(jié)壓力直至達(dá)到滿意的通氣水平。⑥密切注意無創(chuàng)通氣治療的不良反應(yīng),及時(shí)處置,提高患者的依從性,有利于治療的成功。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

[2]PHUA J,KONG K,Lee K H,et al.Noninvasive ventilation in hypereapnie acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonarydisease vs other conditions;effectiveness and predictors of failure[J].Intensive Care Med,2005,31(4):533.

[3]Plant P K,Owen J L,Elliott M W.Early use of noninvasive ventilation foracute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratorywards:a multicenter randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355(18):1931.

[4]李 鏞,顧學(xué)章.BiPAP在老年重癥COPD急性加重合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2009,14(1):3.

[5]楊 敏,熊劍飛.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效探討[J].臨床肺科雜志,2009,14(5):577.

[6]鄒正秀.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭30例療效觀察[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志,2010,30(2):143.

[7]鄧清軍,蔡云剛,曾紅玉,等.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(3):286.