王振宇，黃光富，李志立，唐 健

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川成都610072)

基底節(jié)區(qū)出血占卒中患者的9% ～25%[1]，常見(jiàn)原因是高血壓，尤應(yīng)警惕中動(dòng)脈瘤破裂出血，其病情進(jìn)展迅速，病死率及致殘率較高。手術(shù)治療是基底節(jié)區(qū)大量出血的主要治療手段。我院2008年6月至2010年6月經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血患者48例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者中男31例，女17例，年齡30～83歲。其中有高血壓病史37例，高血壓史3～21年，余11例患者無(wú)高血壓病史。入院時(shí)存在不同程度意識(shí)障礙，其中嗜睡～昏睡28例，淺昏迷12例，中～深度昏迷8例。出血并腦疝患者15例，單側(cè)瞳孔改變14例，雙側(cè)瞳孔增大1例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～5分7例、6～8分13例、9～12分25例、13～15分3例，平均(11.3±1.5)分。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～12小時(shí)，平均(5.6±2.5)小時(shí)。

1.2 影像資料 所有患者術(shù)前經(jīng)頭部CT檢查均發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量25～60 ml，其中5例伴側(cè)裂池少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫量25～45 m l者37例(30 ml以下7例)，45～60 ml者11例。

1.3 手術(shù)方法 全麻后設(shè)計(jì)額顳弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取決于血腫量;如血腫量較大、術(shù)前已有腦疝形成，則皮瓣設(shè)計(jì)稍大備去骨瓣減壓用;如術(shù)前無(wú)腦疝，血腫量少于40 ml，皮瓣可相對(duì)較小。切開(kāi)頭皮及顳肌，骨瓣設(shè)計(jì)需顯露蝶骨嵴，骨窗前下方需達(dá)中顱窩底平面。磨鉆磨除蝶骨嵴，切開(kāi)硬腦膜，翻向中線，蝶骨嵴處硬腦膜仔細(xì)懸吊止血。開(kāi)始顯微鏡下操作，分離側(cè)裂池后1/3(依據(jù)側(cè)裂靜脈走行及蛛網(wǎng)膜下腔間隙大小決定從額側(cè)或顳側(cè)，或者靜脈中間進(jìn)行分離，以不損傷靜脈、便于顯露島葉為原則)。部分分離側(cè)裂，顯露島葉皮層，從皮層上無(wú)血管區(qū)探查清除血腫，腦壓下降，進(jìn)一步向前分離側(cè)裂增加顯露，繼續(xù)清除血腫。血腫清除過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有大腦中動(dòng)脈分叉處、M2或M3段動(dòng)脈瘤，用動(dòng)脈瘤夾夾閉。血腫腔內(nèi)清除血腫過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，避免損失血腫壁，血腫腔顯露不用腦壓板及助手牽拉，調(diào)整顯微鏡角度，用吸引器及雙極電凝配合幫助顯露。動(dòng)脈附近操作時(shí)用稀釋罌粟堿液浸潤(rùn)棉片遮擋保護(hù)。血腫粘連不易清除處更應(yīng)謹(jǐn)慎處理，作好應(yīng)對(duì)出血準(zhǔn)備后(用棉片保護(hù)好之外血腫壁)，邊清除血腫邊止血，雙極電凝應(yīng)調(diào)至低電流狀態(tài)，結(jié)合止血材料止血，但以雙極電凝止血為主。止血完成后，升高血壓(麻醉狀態(tài)下收縮壓升高20～30 mmHg)，觀察15～20 min，血腫腔無(wú)再出血，止血步驟完成。如腦壓下降欠滿意，去除骨瓣減壓，顳肌后、上、下緣與硬腦膜減張縫合。術(shù)畢硬膜下或創(chuàng)腔放置引流管。術(shù)后常規(guī)脫水、止血、抗感染治療，高血壓患者血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上適量低于術(shù)前血壓，避免低血壓。注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療，術(shù)后第2天開(kāi)始流質(zhì)飲食。

1.4 療效觀察及隨訪[2]術(shù)后24小時(shí)頭部CT復(fù)查了解血腫清除情況及有無(wú)再出血，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤病例術(shù)后1周行CTA檢查，明確動(dòng)脈瘤夾閉情況及有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤存在。出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估手術(shù)近期效果。隨訪8～32月，按日常生活能力評(píng)分(ADL)，I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走;IV級(jí)：臥床，保持意識(shí);V級(jí)：植物狀態(tài)生存。

2 結(jié)果

2.1 出血原因 48例患者中血腫清除超過(guò)90%者36例，再出血4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明確出血小血管21例，中動(dòng)脈瘤破裂出血6例(1例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，二期手術(shù)夾閉)，未發(fā)現(xiàn)出血血管12例。再出血3例術(shù)中均未見(jiàn)到明顯出血血管，血腫清除后血腫腔深部滲血止血困難(1例原術(shù)區(qū)血腫量超過(guò)30 ml，1例額葉血腫，血腫位于原血腫邊緣，再次手術(shù)病情好轉(zhuǎn)，1例血腫15 ml，保守治療)，1例因殘余動(dòng)脈瘤囊緩慢滲血，二期手術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置。典型病例影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)前后頭部CT及術(shù)中發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈瘤 a：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)前頭部CT，中線明顯移位（箭頭所指）；b：術(shù)后頭部CT復(fù)查,血腫清除滿意。C：術(shù)中發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈瘤（箭頭所指）

2.2 療效觀察 48例患者，死亡3例，死亡率6.25%(肺部感染2例，腦干功能衰竭1例);術(shù)后1周內(nèi)意識(shí)明顯改善、癱瘓好轉(zhuǎn)者27例(術(shù)前血腫量少于45 m l者21例，包括7例術(shù)前血腫量少于30 m l病例)，45例患者隨訪后ADL分級(jí)：I級(jí)23例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)7例，IV級(jí)例4，V級(jí)1例。

3 討論

基底節(jié)區(qū)血腫按照位置可分為內(nèi)囊側(cè)型血腫、外囊側(cè)型血腫、顳葉血腫擴(kuò)大也可達(dá)內(nèi)囊區(qū)。出血的常見(jiàn)原因[2]有高血壓病、血管淀粉樣變、動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱底血管發(fā)育異常(Moyamoya病)。由于高血壓發(fā)病年齡提前的特點(diǎn)，治療前出血原因的評(píng)估非常重要，有利于手術(shù)指征選擇、術(shù)中出血的估計(jì)、控制出血的思路及策略選擇。詳細(xì)詢問(wèn)病史、既往史、結(jié)合年齡等因素診斷;血管淀粉樣變需組織標(biāo)本病理診斷;動(dòng)脈瘤、血管畸形、Moyamoya病所致出血需要腦血管造影檢查，血管畸形依據(jù)發(fā)病年齡、癲癇病史、多次發(fā)病等特點(diǎn)可初步診斷;動(dòng)脈瘤破裂基底節(jié)區(qū)大量出血與高血壓基底節(jié)區(qū)出血鑒別有時(shí)較為困難，側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)血腫清除可實(shí)現(xiàn)術(shù)中畸形血管及動(dòng)脈瘤的探查及處理。我們發(fā)現(xiàn)，中動(dòng)脈瘤破裂出血有以下特點(diǎn)：①血腫與側(cè)裂關(guān)系密切，血腫邊緣有時(shí)可見(jiàn)圓形高密度影，大型或巨大動(dòng)脈瘤更明顯;②蛛網(wǎng)膜下腔出血。

基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)治療方式主要有經(jīng)顳葉皮層入路及經(jīng)側(cè)裂入路兩種方式，兩種方式各有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)顳葉皮層入路可以縮短30～40分鐘分離側(cè)裂時(shí)間，避免側(cè)裂靜脈損傷及動(dòng)脈血管痙攣發(fā)生，而顳下回深面是視輻射下界，顳葉皮層損傷，視輻射受影響，可出現(xiàn)同向上象限盲[3]。位置較高的血腫顯露困難，牽拉造成腦挫傷的風(fēng)險(xiǎn)加大，止血困難，可造成血腫較多殘留或再出血。側(cè)裂入路較為符合微創(chuàng)理念的手術(shù)要求，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①側(cè)裂池在內(nèi)側(cè)腦組織推擠作用下，側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔間隙增大，無(wú)粘連或稍有粘連，易于分離，利用側(cè)裂蛛網(wǎng)膜外側(cè)自然間隙，避免顳葉皮層造瘺損傷，最大程度地保護(hù)正常腦組織，避免視輻射損傷，降低術(shù)后癲癇發(fā)生率[4];②側(cè)裂池開(kāi)放后，直接最近距離處理血腫，符合神經(jīng)外科的最短手術(shù)入路原則;③側(cè)裂池開(kāi)放及少量清除血腫后，腦壓可明顯下降，顯微鏡顯露清晰，無(wú)需助手牽拉，減少牽拉造成腦挫傷及水腫發(fā)生率;④有利于基底節(jié)區(qū)出血的病因治療(中動(dòng)脈瘤出血等);⑤術(shù)中血腫腔壁層在顯微鏡下清晰顯現(xiàn)，有利于血腫腔壁層的保護(hù)，避免操作造成損傷出血及額外止血操作，對(duì)于出血血管可以快速準(zhǔn)確處理，血腫清除及止血效率高，可縮短手術(shù)時(shí)間[5]。側(cè)裂入路的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，較多報(bào)道經(jīng)側(cè)裂鎖孔入路清除基底節(jié)區(qū)血腫[6，7]，值得注意的是，對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血量較多病例，由于血腫部分清除，腦壓下降，腦組織與骨緣出現(xiàn)間距，顯微鏡的調(diào)整角度受限，腦組織牽拉增加，可能會(huì)影響血腫清除及止血，同時(shí)，不利于達(dá)到手術(shù)減壓的目的。本組病例，采用骨瓣開(kāi)顱，側(cè)裂顯露充分，手術(shù)開(kāi)始即達(dá)到降低顱壓目的，并有利于手術(shù)結(jié)束時(shí)去骨瓣減壓，部分清除血腫后，進(jìn)一步分離側(cè)裂池，加大顯露，無(wú)需牽拉可顯露良好。本組病例中無(wú)牽拉造成挫傷及水腫病例，血腫清除滿意，48例患者中血腫清除超過(guò)90%者36例(75%);分離側(cè)裂時(shí)，發(fā)現(xiàn)有6例患者出血與大腦中分叉處、M2或M3段動(dòng)脈瘤有關(guān)，清除血腫同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，CTA復(fù)查效果滿意。作者發(fā)現(xiàn)，除外血管疾病、高血壓因素外，本組病例中，6例無(wú)高血壓病史，僅21例術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血血管，基底節(jié)區(qū)出血的病因有待進(jìn)一步研究。

患者預(yù)后[8]與術(shù)前GCS評(píng)分、血腫大小、位置、手術(shù)時(shí)間、年齡等密切相關(guān)，也是手術(shù)適應(yīng)證選擇重要依據(jù)。一般認(rèn)為基底節(jié)區(qū)血腫量超過(guò)30 m l具備手術(shù)指征[9]。顯微外科技術(shù)的發(fā)展為基底節(jié)區(qū)出血的手術(shù)治療拓展了空間，結(jié)合患者意識(shí)改變，神經(jīng)功能缺失，少于30 ml血腫也可手術(shù)治療。盡早手術(shù)清除血腫，解除壓迫及減輕血液分解產(chǎn)物代謝對(duì)腦組織損害，能顯著改善輕、中型患者的預(yù)后，降低致殘率，提高生活質(zhì)量的觀點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)較多學(xué)者的認(rèn)可[4，10，11];Mayer等[12]認(rèn)為中動(dòng)脈瘤出血超過(guò) 25 ml即有手術(shù)指征，出血量與動(dòng)脈瘤破口大小有關(guān)，中動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)大，破口大則再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本組病例中，術(shù)前血腫量少于45ml者21例，包括7例術(shù)前血腫量少于30 ml病例，神經(jīng)功能恢復(fù)較快，術(shù)后1周內(nèi)意識(shí)明顯改善、癱瘓好轉(zhuǎn)。對(duì)于血腫量不足30 ml的病例，術(shù)后恢復(fù)較快，效果尤其明顯。當(dāng)然，患者術(shù)前GSC評(píng)分較高，對(duì)手術(shù)質(zhì)量的要求也較高，側(cè)裂入路在顯微鏡下精細(xì)操作，效果滿意。

雖然側(cè)裂入路是治療基底節(jié)區(qū)出血較為理想手術(shù)方式，對(duì)于巨大血腫，勉強(qiáng)側(cè)裂入路會(huì)加重側(cè)裂血管損傷，血腫腔顯露困難，不利于血腫清除及止血，經(jīng)顳葉皮層入路較為適合[13]。

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