何 朗，潘榮強，唐治蓉

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院a.腫瘤中心，b.病理科，四川南充637000)

患者，男，82歲。2011年2月因發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊3月就診我院。體檢：體能狀態(tài)評分(ECOG)1～2分。腰骶部有一7 cm×8 cm腫塊，高出皮膚表面，質(zhì)硬，表面不平，無壓痛，邊界尚清，無紅腫糜爛。同側(cè)腹股溝區(qū)捫及約6 cm×5 cm質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，性質(zhì)同前。胸部CT：雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。腹部B超未見異常。無手術(shù)禁忌證，行腰骶部腫塊切除術(shù)，術(shù)后標本送免疫組化檢測示：細胞角蛋白(?)、上皮膜抗原(+)、嗜鉻粒蛋白A(+)、CD56(+)、波形蛋白(－)、肌動蛋白(－)、S-100(－)、CD99(－)、增殖細胞相關(guān)核抗原(+，＞70%)，見圖1。

支持皮膚Merkel細胞癌(merkel cell carcinoma，MCC)。臨床診斷考慮：腰骶部Merkel細胞癌肺內(nèi)、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療：結(jié)合高齡、全身情況欠佳、腫瘤廣泛、惡性程度高、進展快等綜合分析，無化療禁忌，予依托泊苷膠囊(商品名：拉司太特)25 mg po bid治療，逐漸加量至50 mg(早)、25 mg(晚)bid，治療中監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，兩周后停藥觀察?，F(xiàn)化療間歇期，查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)明顯縮小，僅約2 cm×2 cm。

圖1 MCC 免疫組化 a：細胞角蛋白在Merkel細胞瘤胞膜中陽性表達；b：嗜鉻粒蛋白A在Merkel細胞瘤胞膜中陽性表達（LsAB，×200）

討論 Merkel細胞是分布于全身表皮基底層細胞之間的一種具有短指狀突起的細胞，數(shù)目少，常位于皮膚附件和觸覺感受器豐富的部位，通常被認為是一種觸覺細胞。這種細胞具有皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分化特點。MCC是一種罕見、高度惡性的發(fā)生在皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，目前全球不到2000例報道[1]，以往又稱為小細胞癌、內(nèi)分泌癌、皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌。MCC好發(fā)于面頸部、四肢等一些陽光照射部位，兒童、成年人及老人均可發(fā)病。發(fā)病年齡中位數(shù)64～68歲，最小7歲，最大97歲，其中老年人占大多數(shù)，很少發(fā)生在小于50歲的年輕人。

MCC病因及發(fā)病機制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，在MCC中存在著染色體缺失和基因的突變，染色體的缺失主要發(fā)生在第 1、11、12 號染色體上[2]。MCC的發(fā)病可能和紫外線直接照射密切相關(guān)，陽光照射可以引起細胞DNA的破壞，導致皮膚腫瘤的發(fā)生。另有研究報道長時間免疫抑制可能會增加本病的發(fā)生率[3]。MCC具有獨特的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化特征。鏡下：MCC的細胞形態(tài)表現(xiàn)多樣，可為單調(diào)、均勻一致的圓形細胞，也可以是實性巢狀或相互連接成梁狀，或呈淋巴瘤樣表現(xiàn);免疫組化提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、突觸體素(Syn)、CgA常陽性，CK呈陽性反應(yīng)的主要是CK20，部位常在核周呈逗號狀，對確診MCC起重要作用。電鏡可見胞漿內(nèi)有許多有膜包裹的含致密核心的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒(80～ 120 nm)[4]。

MCC主要依靠病理檢查確診，其生物學行為不良，死亡率高，易復發(fā)轉(zhuǎn)移，以淋巴管和血道轉(zhuǎn)移為主。許多MCC患者早期原發(fā)病灶表現(xiàn)為皮膚小結(jié)節(jié)，有時為紅色或紫色潰瘍，但在就診時高達30%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)患者有遠處轉(zhuǎn)移。本例患者確診時即已發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。一般患者在就診3月至1年死于廣泛轉(zhuǎn)移[1]。因MCC發(fā)病率低，惡性程度高，生存時間短，故目前尚無成熟治療方案。有學者認為手術(shù)和放療為其主要治療方法(腫瘤的廣泛切除，局部淋巴結(jié)清掃，然后放療)[5]，聯(lián)合治療可以降低復發(fā)的危險性，適合有預(yù)后較差特征的患者，尤其是年輕人。若已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，則以全身姑息化療為主，化療有一定效果，可以參照小細胞肺癌化療方案用藥，治療后腫瘤短期內(nèi)消失，但緩解期短，很快復發(fā)。本例患者高齡，廣泛轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者全身情況和實際病情，我們采用依托泊苷膠囊單藥姑息化療，取得了較滿意的近期療效，一周期化療后患者腹股溝轉(zhuǎn)移腫瘤明顯縮小。但總體來講，MCC遠期療效極差，其預(yù)后因素包括原發(fā)灶部位、大小、年齡、性別及有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移等，男性、大腫塊、局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移者預(yù)后均差。有報道MCC患者1年生存率為88%，2年為72%，3年為55%;5年生存率I期(沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)為64%，II期(局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移)為47%，Ⅲ期(遠處轉(zhuǎn)移)為 0%[1，6]。

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