李東東，鄧俊才，唐六一，胡 豇，王 躍

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川成都610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，四川成都610075)

患者，女，12歲。因行走困難1年余，加重20天于2010年5月31日入住四川省人民醫(yī)院。入院查體：胸椎明顯后凸畸形，胸廓畸形，四肢軀干感覺障礙不明顯，雙下肢肌力1級，肌張力明顯增高，腱反射亢進(jìn)，巴彬斯基征、髕陣攣、踝陣攣等病理反射陽性。X射線片顯示胸1～9椎體結(jié)構(gòu)紊亂不清，椎間隙狹窄，上胸段后凸畸形。CT檢查顯示胸3～9椎體骨密度不均勻，有骨質(zhì)破壞征象，胸4～7椎體融合，周圍軟組織腫脹，椎管狹窄，胸段脊柱后凸畸形(圖1);核磁共振(MRI)顯示頸6至胸9椎體形態(tài)及骨質(zhì)信號異常，局部椎體明顯后凸畸形，相應(yīng)平面脊髓扭曲、變細(xì)，椎旁軟組織腫脹，硬囊膜前緣見長T1、T2信號影(圖2)。血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白均正常。入院考慮胸椎結(jié)核，給予異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素抗結(jié)核治療兩周后，于2010年6月23日在全麻下行經(jīng)后路胸1～9椎管減壓、截骨矯形術(shù)。術(shù)中見胸椎解剖層次不清，椎管狹窄，胸段脊髓扭曲變細(xì)，脊髓搏動(dòng)不明顯，神經(jīng)根受壓，未見有干酪樣組織及壞死骨(圖3)。術(shù)后入ICU病房監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后返回普通病房，給予抗感染、抗結(jié)核、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術(shù)后1周病檢報(bào)告示胸椎椎體：骨髓腔內(nèi)有較多中性粒細(xì)胞浸潤，符合骨髓炎改變(圖4)。停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)給予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，出院時(shí)雙下肢肌力恢復(fù)至3級，病理反射陽性。

圖1 術(shù)前CT三維重建顯示胸椎骨質(zhì)破壞、后凸畸形 圖2 術(shù)前MRI顯示頸6至胸9椎體形態(tài)及骨質(zhì)信號異常，局部椎體明顯后凸畸形，相應(yīng)平面脊髓扭曲、變細(xì) 圖3 術(shù)中見胸椎解剖層次不清，脊髓受壓變形 圖4 術(shù)后檢查顯示骨髓腔有較多粒細(xì)胞，符合骨髓炎病理改變

討論脊柱骨髓炎臨床上少見，僅占全身骨骼系統(tǒng)感染的19%[1]，一般多為血源性感染。脊柱慢性骨髓炎發(fā)病緩慢，全身反應(yīng)不顯著，體溫大多正常，甚至直至發(fā)生脊柱畸形后才被發(fā)現(xiàn)，可有局部微痛，活動(dòng)受限。本病初期時(shí)診斷很困難，一般X射線平片通常是陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查僅僅有血沉增高，MRI檢查是確定感染的最佳方法，但也不能做出完整準(zhǔn)確的診斷，其與脊椎結(jié)核表現(xiàn)類似，不易鑒別，容易混淆[2]，脊髓受壓為病變早期突出癥狀，可引起截癱。早期治療時(shí)應(yīng)絕對臥床休息和制動(dòng)，并給予抗生素治療，一般不需要手術(shù)治療，但出現(xiàn)脊髓受壓癥狀時(shí)，應(yīng)盡早切開減壓手術(shù)，防止發(fā)生截癱。兒童脊柱骨髓炎在臨床上更為少見，由于發(fā)病緩慢，早期無明顯臨床癥狀，早期發(fā)現(xiàn)較困難，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查都難以與脊柱結(jié)核鑒別，確診需做病理檢查[3]。

該例患者病史有幾個(gè)特點(diǎn)：①病史隱匿，早期無任何局部疼痛、全身發(fā)熱等癥狀;②患者行走困難1年多，同時(shí)1年前發(fā)現(xiàn)駝背，未引起家長重視，一直未到醫(yī)院診治，耽誤最佳治療時(shí)間，以至于患兒癱瘓不能行走后才就診;③術(shù)前鑒別診斷困難，通過病史及相關(guān)影像學(xué)檢查，亦未能排除結(jié)核可能，因此術(shù)前按脊柱結(jié)核常規(guī)抗結(jié)核治療2周后手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)胸椎椎體慢性感染。④病變椎體節(jié)段多，CT顯示胸3～9椎體骨密度不均勻，有骨質(zhì)破壞征象，MRI顯示頸6至胸9椎體骨質(zhì)信號異常。該患者出現(xiàn)臨床癥狀雖只有1年余，但根據(jù)家長供述，患者略駝背、胸廓形態(tài)異常多年，小孩身高明顯低于同齡兒童，估計(jì)椎體感染時(shí)間較長，椎體慢性感染導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷，影響患兒發(fā)育，脊柱后凸畸形，壓迫相應(yīng)階段脊髓導(dǎo)致癱瘓?；颊呷朐汉箅m行各種檢查，但仍不能明確診斷，不易與脊柱結(jié)核鑒別，因此術(shù)前及術(shù)后病理檢查結(jié)果出來之前，暫時(shí)給予抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)非結(jié)核菌感染，提示椎體骨髓腔充滿較多中性粒細(xì)胞，符合骨髓炎改變。病變節(jié)段椎管在手術(shù)時(shí)給予充分減壓，減壓后可見硬膜囊充盈、脊髓恢復(fù)搏動(dòng)，術(shù)后下肢肌力由術(shù)前1級恢復(fù)至3級。

兒童脊柱骨髓炎，早期可無明顯的臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)脊柱骨質(zhì)已遭廣泛破壞，因此如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷是早期得到妥善治療的關(guān)鍵。對于體型異常、發(fā)育差、步態(tài)異常等兒童要考慮脊柱病變的可能，早期行影像學(xué)檢查，尤其是MRI檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)信號異常，對于發(fā)現(xiàn)椎體信號異常，但不能確診時(shí)可考慮病理活檢。

[1]Bateman JL，Pevzner MM.Spinal osteomyelitis:a review of10 years'experience[J].Orthopedics，1995，18(6):561-565.

[2]王雁，王仁發(fā).MRI增強(qiáng)檢查在脊柱病變中的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，1 999，18(1):382-411.

[3]黃永波，張妍，衛(wèi)小春，等.脊柱骨髓炎誤診為脊柱結(jié)核7例臨床病理分析[J]. 實(shí)用骨科雜志，2009，15(6):440-442.