林 敏，楊 明，張 敏，龍建竹，王鈞慷，任 敏，張 敏(小)，陳 平，陳 樹(shù)

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都610072;2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003)

臨床上對(duì)糖尿病(DM)患者的診斷往往采用口服75克葡萄糖試驗(yàn)，同時(shí)也進(jìn)行胰島素釋放功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能。試驗(yàn)結(jié)果往往看到不少DM患者出現(xiàn)胰島素釋放高峰向后延遲的改變。為了探討DM患者胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果中胰島素釋放峰值后移的發(fā)生原因、臨床意義以及是否可以作為T(mén)2DM診斷的依據(jù)之一，我們對(duì)近年來(lái)在四川省人民醫(yī)院診斷的DM患者進(jìn)行了相關(guān)研究和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象來(lái)自于四川省人民醫(yī)院2010～2011年內(nèi)分泌DM科門(mén)診及住院患者，均為新出現(xiàn)DM癥狀或健康體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高者，均未接受過(guò)胰島素或口服降糖藥物治療，符合下列條件：①口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)符合1999年WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn);②非妊娠狀態(tài);③除外繼發(fā)性DM及1型DM患者。診斷T2DM患者共899例(T2DM)，男460例，女439例;年齡(48.24±13.25)歲;有家族史 189例;高血壓 230例;體重指數(shù)(BMI)(25.81 ±3.2)kg/m2。

1.2 方法 初診時(shí)測(cè)身高、體重，計(jì)算BMI，全部觀察對(duì)象均在空腹8～10小時(shí)后行胰島素釋放試驗(yàn)。血糖檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法、胰島素檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，儀器均為美國(guó)雅培公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 按HOMA模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(IR)、胰島素分泌指數(shù)(IS)及糖負(fù)荷早期胰島素分泌反應(yīng)。HOMA－IR =(空腹血清胰島素 ×FPG)/22.5。HOMA-IS=20×空腹血清胰島素/(空腹血糖－3.5)。以上2個(gè)指標(biāo)均呈非正態(tài)分布，取其自然對(duì)數(shù)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入使用Epidata 3.02，處理和統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 13.0軟件包，包括計(jì)算均數(shù)、頻數(shù)、t檢驗(yàn)(計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示)、χ2檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料)、Logistic回歸分析等。顯著性水準(zhǔn)采用P ＜0.05、P ＜0.01。

2 結(jié)果

2.1 血糖、胰島素水平及胰島素釋放峰值后移情況空腹血糖(8.1±1.4)mmol/L;空腹血清胰島素(1.91±0.48)u/L;HOMA-IR 2.46±1.12;HOMA-IS 200.5±68.2;827例有胰島素釋放峰值后移。

2.2 胰島素釋放峰值后移危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 非條件Logistic回歸分析表1中所有變量，用向后法逐步篩選變量，與胰島素釋放峰值后移相關(guān)的因素有6個(gè)(表1)，回歸模型似然比檢驗(yàn)χ2=71.349(P＜0.001)，其中胰島素抵抗對(duì)胰島素釋放峰值后移危險(xiǎn)最大，OR值為2.446，說(shuō)明有胰島素抵抗的DM患者胰島素釋放峰值后移的危險(xiǎn)為無(wú)胰島素抵抗的2.446倍，腹型肥胖的DM患者胰島素釋放峰值后移的危險(xiǎn)為無(wú)腹型肥胖的2.117倍，年齡、HBP、BMI、WHR、HOMA-IS 進(jìn)入該模型，說(shuō)明有上述增高的DM患者胰島素釋放峰后移分別是沒(méi)有上述增高者的 1.58、1.835、1.262、2.117 和 1.127倍。性別、家族史未進(jìn)入該模型。

表1 胰島素釋放峰值后移的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

DM是一種由多種病因引起，以高血糖為其共同特征的常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，是因?yàn)橐葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低引起以糖代謝紊亂為主，繼發(fā)脂肪、水、電解質(zhì)代謝障礙。目前DM分為：①1型DM：β細(xì)胞受損導(dǎo)致，常引起胰島素絕對(duì)缺乏;②T2DM：胰島素抵抗情況下胰島素分泌功能進(jìn)行性受損所致;③其他原因?qū)е碌腄M，如β細(xì)胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病以及藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā) DM;④妊娠DM：妊娠過(guò)程中診斷的DM。T2DM(占90%)多在成年起病，大多肥胖，血漿胰島素水平正?；蚱撸鸩≈跬捎谄湟葝u素受體不敏感β細(xì)胞代償性分泌較多的胰島素[1]。本研究非嚴(yán)格DM流行病學(xué)調(diào)查，所選對(duì)象非隨機(jī)抽樣，只能反應(yīng)DM患病人群基本情況;所選樣本量仍然顯得不夠，T2DM中的患者年齡與高血壓的患病率呈正相關(guān);研究顯示T2DM男性患病人數(shù)大于女性，與DM在性別上的分布是一致的，與國(guó)外相關(guān)研究相符[2]。T2DM在胰島素抵抗同時(shí)胰島β細(xì)胞會(huì)代償分泌，當(dāng)失代償出現(xiàn)后可以看到血糖調(diào)節(jié)受損，需要的病理改變時(shí)間平均為10年，而相對(duì)增高的血糖對(duì)大血管的損傷是持續(xù)存在的，導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低，血壓增高。T2DM患者的平均體重指數(shù)是增高的，T2DM初期以胰島素抵抗為主，而胰島素抵抗是肥胖的危險(xiǎn)因素，這與T2DM的發(fā)病機(jī)制是一致的。

本研究中T2DM組的胰島素抵抗指數(shù)明顯增高，伴有胰島素分泌指數(shù)增大，這與T2DM的發(fā)病機(jī)制是一致的，T2DM早期因?yàn)橐葝u素抵抗存在胰島β細(xì)胞代償分泌胰島素。非條件Logistic回歸分析顯示：對(duì)胰島素釋放峰值后移的危險(xiǎn)因素強(qiáng)弱依次為：胰島素抵抗指數(shù)、腰臀比、高血壓、年齡、體重指數(shù)、胰島素分泌指數(shù)。這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者相關(guān)研究相符[4]。

而T2DM患者β細(xì)胞功能的衰退和胰島素抵抗始終伴隨存在。對(duì)于T2DM患者，胰島β細(xì)胞胰島素分泌水平和對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)能力的衰退是T2DM糖代謝紊亂的主要原因[5]。胰島素β細(xì)胞分泌功能缺陷具體特點(diǎn)為胰島素快速分泌相消失、第2分泌相延遲和胰島素分泌的脈沖現(xiàn)象減弱。靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(FIVGTT)時(shí)，胰島素分泌的第一時(shí)相降低或缺失，為T(mén)2DM所特有的葡萄糖刺激的胰島素分泌缺陷，長(zhǎng)期慢性的高血糖又加重胰島素分泌缺陷[6]。因而了解DM病程進(jìn)展過(guò)程中β細(xì)胞功能的變化特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療和防治DM慢性并發(fā)癥有非常重要的意義。T2DM患者空腹及餐后血中胰島素濃度可有多種表現(xiàn)形式和特點(diǎn)[7]。王毓貴對(duì)328例T2DM患者胰島素釋放做了分型，認(rèn)為盡管T2DM患者空腹胰島素值表現(xiàn)多樣，但胰島素釋放試驗(yàn)高峰延遲占絕對(duì)多數(shù)，表明其診斷價(jià)值較大[8]。本研究納入899例患者進(jìn)行OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)92%的T2DM患者的胰島素釋放曲線高峰值后移。胰島素釋放曲線高峰值后移是T2DM胰島素抵抗對(duì)胰島β細(xì)胞分泌功能損傷的特點(diǎn)之一。在臨床上早期T2DM出現(xiàn)次餐前低血糖與該病理改變有關(guān)。因此，胰島素釋放曲線高峰后移可作為初診DM患者是否屬于T2DM鑒別診斷的依據(jù)之一。

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