翁文杰 陸 曌 李 劍 邱旭升 袁 濤 徐志宏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，南京210008)

骨科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、疼痛明顯等特點(diǎn)，這給術(shù)后患者的生理、心理等方面帶來一系列負(fù)面影響，而術(shù)后疼痛會降低手術(shù)療效，影響患者早期功能恢復(fù)，也是骨科醫(yī)生需要處理的臨床問題之一。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛處理方法往往多偏重于單一環(huán)節(jié)或藥物應(yīng)用，或僅僅注重術(shù)后的處理，鎮(zhèn)痛效果并不理想，副作用大。近年來圍手術(shù)期個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛正逐步為骨科臨床醫(yī)生所認(rèn)識，臨床研究發(fā)現(xiàn)該鎮(zhèn)痛模式能有效的減輕術(shù)后疼痛，具有重要臨床意義[2]。本文通過臨床觀察與分析，對我科圍手術(shù)期個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行療效評價(jià)。②術(shù)后當(dāng)晚，羥考酮5 mg，口服;③術(shù)后第1～4天，羥考酮5 mg，口服，每12小時(shí)1次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次;④術(shù)后第5～6天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每日2次;塞來昔布200mg，口服，每12小時(shí)1次;⑤術(shù)后第7～12天，塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次。

C組:①術(shù)后當(dāng)晚，羥考酮5 mg+塞來昔布200 mg，口服;②術(shù)后第1～4天，鹽酸曲馬多50 mg+塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次;③術(shù)后第5～8天，塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次。

D組:①術(shù)后當(dāng)晚，鹽酸曲馬多50 mg+塞來昔布200 mg，口服;②術(shù)后第1天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每12小時(shí)1次+塞來昔布200 mg，口服，每日1次;③術(shù)后第2天，塞來昔布200 mg，口服，每日2次;④塞來昔布200 mg，口服，每日1次。

所有患者術(shù)前30 min及術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h切口周圍冰敷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至6月我科骨科手術(shù)的患者470例，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)81例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)124例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)29例 (其中脛骨平臺骨折9例)、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)51例、關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)165例、內(nèi)固定取出術(shù)9例、包塊或囊腫切除術(shù)11例。入選標(biāo)準(zhǔn):患者年齡小于80歲，體重45～70 kg，能夠填寫試驗(yàn)志愿書并配合試驗(yàn);排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心理問題、精神病史者，有嚴(yán)重心血管疾病，糖尿病，肝、腎功能不全者，有胃潰瘍病史、凝血功能障礙者，有藥物依賴者及對鎮(zhèn)痛藥物的任何一種成分過敏者。

1.2 分組方法

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將樣本分為嚴(yán)重疼痛組 (A)、重度疼痛組 (B)、中度疼痛組 (C)及輕度疼痛(D)。A組:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)81例、脛骨平臺切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，共90例;B組:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)124例、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (除外脛骨平臺骨折)20例、韌帶重建51例，共195例;C組:內(nèi)固定取出術(shù)9例、半月板修復(fù)術(shù)165例，共174例;D組:包塊或囊腫切除術(shù)11例。

1.3 圍手術(shù)期個(gè)體化處理

術(shù)前處理:A組，術(shù)前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg;B、C組，術(shù)前3 d塞來昔布200 mg，每12小時(shí)1次;D組，術(shù)前1 d塞來昔布200 mg，每12小時(shí)1次。

術(shù)中處理:A、B、C、D四組手術(shù)結(jié)束前切口和 (或)關(guān)節(jié)內(nèi)局部浸潤注射混合鎮(zhèn)痛液?；旌湘?zhèn)痛液包括羅哌卡因150 mg、嗎啡5 mg、腎上腺素(1:1 000)0.3 ml，使用前在手術(shù)室內(nèi)用0.9%無菌生理鹽水將上述藥物配制成100 ml混合液。

術(shù)后處理

A組:①術(shù)后6 h，注射用帕瑞昔布鈉40 mg;②術(shù)后當(dāng)晚，羥考酮5 mg，口服;③術(shù)后第1～4天，羥考酮5 mg，口服，每8小時(shí)1次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次;④術(shù)后第5～8天，鹽酸曲馬多50 mg，口服，每日2次;塞來昔布200 mg，口服，每12小時(shí)1次;⑤術(shù)后第9～12天，塞來昔布200 mg，口服，每日1次。

B組:①術(shù)后6 h，注射用帕瑞昔布鈉40 mg;

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分法 (visual analo guescales，VAS)對四組患者于術(shù)后不同時(shí)間段 (2 h、24 h、48 h、4 d、8 d、12 d)靜息痛進(jìn)行評分。該量表評分區(qū)間為0～100 mm，每10 mm為1刻度，其中:0表示完全不痛，1～3為輕痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。觀察記錄有無惡心嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、嗜睡、傷口并發(fā)癥、尿潴留、呼吸抑制等情況。

2 結(jié)果

A、B、C、D四組術(shù)后患肢疼痛程度按VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，四組評分結(jié)果見表1。所有病例疼痛程度低，鎮(zhèn)痛療效滿意。A組合并嘔心、嘔吐4例，對癥處理后好轉(zhuǎn);B組合并傷口并發(fā)癥2例，經(jīng)短期換藥后愈合。

3 討論

骨科手術(shù)術(shù)后疼痛是比較常見的問題，而劇烈的疼痛不僅讓患者感到痛苦，更有可能發(fā)展為不可逆的慢性疼痛，從而對患者的生活質(zhì)量造成終生影響。良好的鎮(zhèn)痛可減輕或防止患者因疼痛產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，有利于患肢的功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)[3]。最佳的鎮(zhèn)痛是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同應(yīng)用，從多個(gè)靶位點(diǎn)、不同平面阻止或減少疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，以防止疼痛超敏反應(yīng)的建立[4]。

表1 靜息狀態(tài)下VAS評分 (±s)

表1 靜息狀態(tài)下VAS評分 (±s)

時(shí)間 A組 B組 C組 D組術(shù)后2 h 23.2±3.5 24.2±4.1 23.7±3.3 24.7±4.3術(shù)后24h 21.2±4.1 21.9±3.4 22.1±3.4 22.4±3.5術(shù)后48 h 22.1±2.9 23.3±4.3 22.5±4.2 19.4±4.9術(shù)后4 d 18.2±4.6 17.9±4.7 18.8±3.9術(shù)后8 d 14.1±3.2 13.9±3.3 13.3±3.6術(shù)后12 d 8.9±4.7

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案有很多，包括全身鎮(zhèn)痛(口服、肌注、靜脈)、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯以及局部麻醉等，但多為術(shù)后鎮(zhèn)痛，模式單一，且藥物單獨(dú)使用，副作用大，并發(fā)癥多。圍手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛是通過引入超前鎮(zhèn)痛這一概念增加了術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)痛，聯(lián)合運(yùn)用多種鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位來獲得最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及副作用[5]。國外Parvataneni等[6]通過術(shù)中局部注射雞尾酒方式用于全髖和全膝置換術(shù)的疼痛控制，可有效減輕術(shù)后疼痛，副作用少。國內(nèi)翁文杰等[7]研究表明圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方法可有效的控制術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用量及術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中，在圍手術(shù)期聯(lián)合使用COX-2抑制劑、阿片類和局麻藥等，給藥方式多樣，且根據(jù)手術(shù)類型的不同，選用鎮(zhèn)痛藥物種類、計(jì)量和持續(xù)時(shí)間不同，符合個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛原理，術(shù)后24小時(shí)切口周圍冰敷又強(qiáng)化了多模式鎮(zhèn)痛概念。臨床觀察結(jié)果表明，雖然四組鎮(zhèn)痛藥物、給藥持續(xù)時(shí)間和計(jì)量不同，但鎮(zhèn)痛療效基本相同。西樂葆、特耐是選擇性COX-2抑制劑[8]，具有膜穩(wěn)定作用，可抑制環(huán)氧化酶 (COX)而減少PG釋放，抑制PG介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的增敏，削弱痛覺過敏，減輕疼痛。奇曼丁、羥考酮、嗎啡為阿片類受體激動劑，能減少或阻斷C纖維向脊髓背角神經(jīng)元的疼痛傳遞而阻止或延遲疼痛發(fā)作。羅哌卡因能阻斷傷害性感受的傳入，而腎上腺素可以將麻醉藥物限制在注射部位從而減少其毒性并延長作用時(shí)間。COX-2抑制劑、羅哌卡因與阿片類藥物之間有協(xié)同作用，能增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少阿片類藥物的使用量及并發(fā)癥[7]。局部冰敷可使局部皮膚、皮下、肌肉組織的溫度下降，還可通過刺激皮溫感受器，經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量，降低耗氧量和局部基礎(chǔ)代謝，有助于減少術(shù)后手術(shù)部位滲血、出血和炎癥因子釋放，減輕或抑制水腫，緩解疼痛。

本研究是我科圍手術(shù)期多模式個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案療效的短期總結(jié)，不足之處是未將傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法設(shè)為對照組。

綜上所述，本研究初步表明圍手術(shù)期個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方案能更加安全、有效的減輕骨科術(shù)后疼痛，降低藥物副作用的發(fā)生，利于患肢功能的康復(fù)。

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