徐宏光 賈瑞平 王 弘 吳志宏 邱貴興＊＊

(1皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院脊柱外科，蕪湖241001;2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 北京100730)

隨著全球人口老齡化趨勢的日益明顯以及生活節(jié)奏的加快，脊椎退行性疾病的發(fā)病率不斷升高。目前臨床醫(yī)學(xué)常用傳統(tǒng)方法如死亡或緩解來評價(jià)某疾病的結(jié)局，忽視了患者對疾病和治療在心理狀態(tài)、主觀感受、生理功能、家人關(guān)系和社會角色方面的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及健康觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，生命質(zhì)量 (Quality of Life，QOL)越來越被人們所重視。目前人們對生命質(zhì)量的定義及研究中一些相關(guān)問題的認(rèn)識已逐漸統(tǒng)一，其應(yīng)用范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，但是對脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Degenerative Spine Disease，QLS-DSD)的研制較少，且多為國外研制，比較常見的有Roland-Morris功能障礙調(diào)查表[1]，Oswesrty功能障礙指數(shù)[2]，臨床腰痛問卷(CBPQ)[3]脊柱專用量表及國際上比較有代表性的由美國醫(yī)療結(jié)局研究組開發(fā)研制的具有普遍適應(yīng)性的生活質(zhì)量量表MOS-SF236[4]等。畢竟國外的不可完全照搬，且不是針對我國國人編制的。為此，我們在借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上，從體軀體功能、生理功能、心理功能、社會功能多個(gè)角度入手，編制一套符合我國國人特性的QLS-DSD，共26個(gè)條目，見附表?，F(xiàn)將量表的編制、篩選和信度效度分析予以報(bào)道。

1 對象與方法

根據(jù)量表開發(fā)的一套程序和方法，研制符合我國國人特性的脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量測定量表體系，具體方法及步驟與一般量表的研制和條目篩選[5-9]相似，主要包括確定研究對象及目的、設(shè)立研究工作組和備選條目的確定、初選條目的確定、預(yù)調(diào)查及條目再篩選。具體方法及步驟如下。

1.1 明確研究對象及目的

本研究的目的是開發(fā)QLS-DSD，其研究對象為到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診并確診的具有一定文化程度的脊椎退行性疾病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加測評者;②年齡≥20歲人群;③脊椎退行性疾病患者 (脊椎退行性疾病主要包括頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎黃韌帶骨化癥、胸椎椎間盤突出癥、胸椎椎管狹窄癥、胸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎黃韌帶骨化癥、腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、非外傷性的脊柱椎體不穩(wěn)或滑脫等)。本量表是用來評估患者的生活質(zhì)量，不是針對個(gè)別疾病的功能評分，所以將此量表用于所有的脊椎退行性疾病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿參加測評者;②意識不清、存在認(rèn)知功能障礙或交流障礙無法完成量表和無法清楚表達(dá)自己內(nèi)心感受者;③危重病或有其他慢性疾病導(dǎo)致生活功能障礙者;④三個(gè)月內(nèi)有脊柱骨折等外傷者;⑤被診斷為脊柱腫瘤、結(jié)核患者或強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱疾病。

1.2 成立研究小組

本研究小組由議題小組和核心小組兩部分組成，議題小組包含骨科醫(yī)生、護(hù)士、脊柱退行性疾病患者及其家屬，以及心理學(xué)、社會科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究人員等，議題小組范圍相對廣泛，主要是在量表的研制工作中參與討論，起到集思廣益、群策群力的作用，該小組主要負(fù)責(zé)條目的提出;核心小組其構(gòu)成為骨科專家、生命質(zhì)量研究學(xué)者、統(tǒng)計(jì)學(xué)者、精神心理學(xué)方面的專家、社會學(xué)方面的專家、流行病學(xué)專家，核心小組圍繞備選條目池的結(jié)構(gòu)和條目內(nèi)容進(jìn)行討論。

1.3 條目編制

核心小組根據(jù)WHO生命質(zhì)量的概念及其構(gòu)成，并 參 考 Bonomi[10]等 對 HRQOL(Health Related Quality of Life)的理解以及提出的六個(gè)方面的構(gòu)成來確定生命質(zhì)量所包括的內(nèi)容與構(gòu)成部分。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，閱讀一些與心理學(xué)、社會學(xué)、脊椎退行性疾病相關(guān)的書籍，借鑒國外成熟的脊椎退行性疾病患者量表的開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，采用議題小組會議形式通過搜集整理備選條目池共110條，之后研究小組通過多次開會逐條討論、刪改語義含糊、不易理解的條目，形成初選條目池共45條。選取到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診并具有一定文化程度的脊椎退行性疾病患者和對本醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查與訪談，用量表初稿進(jìn)行測試，共調(diào)查50例，以了解量表?xiàng)l目語氣是否委婉、表述有無歧義或不易理解、有無補(bǔ)充。經(jīng)預(yù)調(diào)查后研究小組成員討論，對備選條目進(jìn)行改進(jìn)、刪除和增加，最后經(jīng)過認(rèn)真討論研究并預(yù)調(diào)查確定為26個(gè)條目，QLS-DSD包括4個(gè)領(lǐng)域:軀體功能領(lǐng)域 (包括臨床癥狀、睡眠、性生活、頸椎活動、腰椎活動等)，生理功能 (料理日常生活、做家務(wù)、參加重體力活動、獨(dú)立上下樓、坐1小時(shí)、站1小時(shí)、購物、睡覺翻身)，心理功能領(lǐng)域(包括自己感覺疾病對日常工作影響、情緒等)，社會功能領(lǐng)域 (包括家庭、社會活動及生活滿意度)。其中前24個(gè)條目為反向題計(jì)分分別為1、2、3、4、5分，最后兩個(gè)條目為正向題計(jì)分分別為5、4、3、2、1分。

1.4 調(diào)查地點(diǎn)及調(diào)查對象

選取到蕪湖市弋磯山醫(yī)院骨科就診的脊椎退行性疾病患者，對符合條件的患者進(jìn)行調(diào)查。病例收集于2010年10月至2011年9月進(jìn)行，預(yù)調(diào)查樣本為50例門診或住院患者，男27例，女23例。正式樣本共發(fā)放問卷350份，調(diào)查對象年齡20～80歲，平均 (44.29±12.03)歲，男141例，女155例，主要包括頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、非外傷性的脊柱椎體不穩(wěn)或滑脫患者共296例，重測樣本49例，從正式樣本中選取男性24例，女性25例在1～3 d后重測，最后共回收有效問卷345份，年齡20～67歲，平均 (44.45±11.07)歲。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選

條目篩選遵循重要性大、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好、確定性好的原則。本研究對初始條目用多種方法聯(lián)合篩選，以初始量表對測試樣本調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按以下統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行條目的篩選。①離散趨勢法:從敏感性角度篩選條目，由于各個(gè)條目的量綱相同，極差也相同，直接采用標(biāo)準(zhǔn)差來反映其變異度，計(jì)算出每個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于1的條目，采用標(biāo)準(zhǔn)差來反映離散趨勢，把標(biāo)準(zhǔn)差＜l的條目考慮刪除。本法刪除第2、3條。②反應(yīng)度分析:考察各條目五個(gè)等級選項(xiàng)中被選中率低于10%的選項(xiàng)數(shù)，對于這樣的選項(xiàng)多于3個(gè)，則該條目考慮刪除。本法刪除第2、3、9條。③相關(guān)系數(shù)法:考察每條目與初始量表總分間的相關(guān)，相關(guān)系數(shù)小于0.4者考慮刪除，本法刪除第1、2、3、9、25條。④逐步回歸法:以總分為應(yīng)變量，各條目為因變量，進(jìn)行逐步回歸，不能進(jìn)入回歸方程的條目，考慮刪除，本法沒有條目刪除。⑤因子分析法:按特征根＞1的原則提取公因子，并經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)，刪除在各因子上載荷系數(shù)＜0.5的條目以及在兩個(gè)或兩個(gè)以上公因子載荷相近的條目，本法考慮刪除第7條目。綜合分析在以上標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)達(dá)到任意兩條或以上者，共有4個(gè)條目符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，分別為條目2、3、9，將保留條目形成脊椎退行性疾病患者生活質(zhì)量量表。最終保留23個(gè)條目 (見附表)。

2.2 信度分析

重測信度:本研究對49名患者在2～3 d后進(jìn)行第二次測驗(yàn)，并采用配對t檢驗(yàn)對第一、二次測定間的得分均數(shù)進(jìn)行比較，以評價(jià)量表的重測信度?？偭勘淼闹販y相關(guān)為r=0.938，P＜0.01，各軀體功能、生理功能、心理功能、社會功能各維度維度的重測相關(guān)系數(shù)為0.911、0.949、0.871和0.867。說明本量表重測信度較好，具體見表1。

表1 重測結(jié)果及各維度相關(guān)性

內(nèi)部一致性信度:也稱同質(zhì)性信度，本研究計(jì)算總量表及各維度的克朗巴赫系數(shù) (Cronbach's α)，來考察量表?xiàng)l目間的一致性程度，總量表、軀體功能、生理功能、心理功能和社會功能各維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.913、0.847、0.840、0.847和0.851。

分半信度:分半信度量表?xiàng)l目按奇偶數(shù)順序分兩部分，通過計(jì)算分半信度，去檢驗(yàn)量表跨條目的一致性。本次分半相關(guān)系數(shù)r=0.885，P＜0.01。

2.3 效度分析

內(nèi)容效度:內(nèi)容效度指量表在多大程度上表示了量表是否包含足夠的條目來反映所測內(nèi)容。內(nèi)容效度的評價(jià)主要通過經(jīng)驗(yàn)判斷進(jìn)行，本量表已由有關(guān)各方面專家參與討論，根據(jù)WHO關(guān)于生命質(zhì)量的定義，結(jié)合脊椎退行性疾病患者的特征，本量表?xiàng)l目反映了WHO關(guān)于生命質(zhì)量的內(nèi)涵及脊椎退行性疾病患者的問題，并且嚴(yán)格按照程序化方式進(jìn)行條目篩選，已通過骨科專家、心理學(xué)專家、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等有關(guān)專家的最終認(rèn)可。

結(jié)構(gòu)效度:結(jié)構(gòu)效度指研究者所構(gòu)想的量表結(jié)構(gòu)與觀察結(jié)果的吻合程度。QLS-DSD經(jīng)因子分析選出前五個(gè)因子方差貢獻(xiàn)率65.844%，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后分析顯示，QLS-DSD方差貢獻(xiàn)過分集中于第一因子，第二因子后則迅速衰減，具體見表2。相關(guān)分析顯示所有條目與其所屬的維度有最大的相關(guān)0.841，相關(guān)系數(shù)在0.398～0.841，軀體功能、生理功能、心理功能、社會功能各維度與總分的相關(guān)系數(shù)分別為 0.828、0.910、0.895、0.843(P＜0.01)。因此具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.4 可行性評價(jià)

發(fā)放問卷350份，回收有效問卷345份，回收率98.57%，所有患者均認(rèn)真完整填寫量表，且在20分鐘內(nèi)完成。

3 討論

目前國內(nèi)關(guān)于脊椎退行性疾病量表存在一定的缺陷且不是針對我國國人編制的，本研究在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、學(xué)習(xí)心理學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實(shí)際情況，經(jīng)過4輪討論和實(shí)測、采用5種指標(biāo)篩選方法，從110個(gè)與脊椎退行性疾病生命質(zhì)量有關(guān)的條目中篩選出26個(gè)條目組成QLS-DSD。QLS-DSD的編制以WHO對于生活質(zhì)量的定義為基礎(chǔ)按照WHO的健康定義和生命質(zhì)量的定義及構(gòu)成設(shè)計(jì)，覆蓋了生命質(zhì)量的軀體功能、生理功能、心理功能、社會功能4個(gè)方面，比較全面地反映了生命質(zhì)量的內(nèi)涵，層次清晰、語言通俗易懂、內(nèi)容明確且容易理解和回答，具有較好的內(nèi)容效度。對于了解脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量更加深入有效。本研究參考了國內(nèi)外應(yīng)用較廣的生活質(zhì)量量表及問卷，借鑒了部分條目并對其修改和自編，結(jié)合心理學(xué)及骨科專家，患者的意見，使量表更具有代表性，根據(jù)條目篩選的原則，采用了多種方法聯(lián)合進(jìn)行條目分析探索性因素分析提取的四個(gè)因子與理論維度相符，并且條目與各所屬維度有最大的相關(guān)，各維度分與總分也有較高的相關(guān)說明了量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，QLS-DSD由4個(gè)領(lǐng)域26個(gè)條目構(gòu)成，包括軀體功能 (10條)、生理功能 (8條)、心理功能 (4條)、社會功能 (4條)四個(gè)部分。QLS-DSD只用于脊椎退行性疾病患者生命質(zhì)量測定。

表2 總方差解釋表

按照一般的標(biāo)準(zhǔn)，理想量表的信度系數(shù)要求在0.7以上，只有達(dá)到這一水平說明量表各條目所測的內(nèi)容具有同質(zhì)性，重測相關(guān)系數(shù)在0.6～0.75表示較好，大于0.75表示很好[11]本量表總分的重測相關(guān)系數(shù)為0.938，各維度的重測相關(guān)系數(shù)為0.911、0.949、0.871和0.867，總量表、軀體功能、生理功能、心理功能和社會功能各維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.913、0.847、0.840、0.847和0.851，說明量表具有了良好的內(nèi)部一致性信度，量表的重測相關(guān)系數(shù)均大于0.75說明了量表具有了較好的穩(wěn)定性。

綜上，QLS-DSD是可信、有效、敏感的，可作為我國脊椎退行性疾病患者生活質(zhì)量的測評工具，并為不同患者臨床治療提供指導(dǎo)。

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