梁建波，張國(guó)波

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院外一科，廣東 珠海 519100)

先天性膽管擴(kuò)張癥(Congenital biliarg dilatation，CBD)是臨床上最常見的一種先天性膽道畸形。CBD病因復(fù)雜，隨著對(duì)其病理形態(tài)、發(fā)病機(jī)制的深入研究，目前多支持胰膽管合流學(xué)說。約71.1%CBD患者的胰膽管合流共同管開口于十二指腸遠(yuǎn)端，且開口越遠(yuǎn)，共同管越長(zhǎng)，則膽總管擴(kuò)張?jiān)矫黠@，CBD存在膽總管胰液返流，易致癌變?，F(xiàn)將我院患者近30年來已行膽總管囊腫切除+膽道重建術(shù)治療的CBD共65例進(jìn)行回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1980年1月至2010年12月本院行膽總管囊腫切除+膽道重建術(shù)治療且術(shù)后能得到隨訪病例共65例，其中男13例，女52例，男:女=1:4。年齡6個(gè)月～18歲。

1.2 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)室資料 反復(fù)發(fā)作性右上腹脹或腹痛55例、發(fā)熱7例、黃疸35例、右上腹腫塊24例。全部病例均經(jīng)B超檢查，45例作CT或MRI檢查。影像學(xué)檢查合并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例、胰膽管共同通道內(nèi)泥沙樣胰石3例。按Todani分型，Ⅰa型37例、Ⅰb型4例、Ⅰc型16例、Ⅰd型8例。膽總管囊腫最大為13 cm×9 cm。術(shù)前查血淀粉酶及術(shù)中查膽汁淀粉酶均有不同程度升高，最高達(dá)723 μ/L。術(shù)后均經(jīng)病理確診為膽總管囊腫，未見癌變。

1.3 手術(shù)治療方式 本組65例均采用膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-y吻合術(shù)的手術(shù)方式，42例再附加抗返流瓣術(shù)，其中曾憲久改良Roux-y吻合術(shù)17例、矩型瓣術(shù)25例。膽總管剝離方式分為全層剝離切除術(shù)50例、Lilly式囊腫切除術(shù)15例。所有患者術(shù)中均予生理鹽水反復(fù)肝內(nèi)膽道及胰膽管共同通道沖洗。術(shù)前影像學(xué)檢查合并有胰膽管共同通道內(nèi)泥沙樣胰石的3例患者，經(jīng)術(shù)中沖洗均發(fā)現(xiàn)有較多量的白色奶酪樣蛋白栓自膽管末端沖出。術(shù)中檢查證實(shí)合并肝門部Ⅰ級(jí)肝管開口處狹窄8例，其中膈膜狀狹窄5例、細(xì)管狀狹窄3例，Ⅱ級(jí)肝管開口處膈膜狀狹窄1例，術(shù)中均予狹窄口隔膜切除或狹窄段縱切橫縫解除狹窄后，再行肝門部大口徑膽腸吻合術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

將本組65例CBD分成兩組：Ⅰ組，單純肝管空腸Roux-y吻合術(shù)與肝管空腸Roux-y吻合術(shù)+抗返流瓣術(shù)；Ⅱ組，兩種不同抗返流瓣術(shù)式曾憲久改良Roux-y吻合術(shù)與矩型瓣術(shù)，術(shù)后兩組病例的并發(fā)癥分布及比較見表1和表2。Ⅰ組中肝管空腸Roux-y吻合術(shù)+抗返流瓣術(shù)較單純肝管空腸Roux-y吻合術(shù)在抗返流效果方面差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；Ⅱ組中矩型瓣術(shù)式較曾氏抗返流瓣術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低(P＜0.05)。

表1 Ⅰ組抗返流效果比較(例)

本組65例均常規(guī)行B超定期復(fù)查，若B超顯示合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或吻合口狹窄或疑有癌變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥時(shí)再加作CT或MRT檢查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石10例(15.4%)、吻合口狹窄7例(10.8%)、癌變2例(3.1%)。10例復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石病例中有8例需切開取石治愈，其余2例結(jié)石較小，經(jīng)口服中藥排石治療后自行排出結(jié)石治愈。7例吻合口狹窄病例均予重新擴(kuò)大吻合口，術(shù)中再附加矩型瓣抗返流術(shù)治愈。癌變2例，其中1例于手術(shù)后第9年再次手術(shù)治療，距第二次手術(shù)約1年余時(shí)死亡；另一例于術(shù)后第8年無法再手術(shù)治療死亡。合并有返流性膽管炎癥狀的12例(18.5%)患者均作鋇餐檢查，均發(fā)現(xiàn)間置的空腸袢存在不同程度的鋇劑返流，均予非手術(shù)治療治愈。隨訪時(shí)間為3～10年，平均4.5年。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均一致認(rèn)為擴(kuò)張膽總管切除+肝管空腸Roux-y吻合術(shù)應(yīng)作為CBD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。膽腸吻合后失去了膽道口括約肌的作用，因此重建膽道要求吻合口無張力、膽支通道無扭曲和成角以及同時(shí)建立抗返流機(jī)制。

CBD術(shù)后并發(fā)癥主要有返流性膽管炎、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、吻合口狹窄、癌變以及反復(fù)發(fā)作胰腺炎等。如何減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，通過本組65例手術(shù)治療，我們體會(huì)如下：(1)重視合并肝內(nèi)膽管狹窄問題的處理。若肝內(nèi)膽管狹窄問題未解除，則術(shù)后返流至肝內(nèi)膽管的返流物可能發(fā)生潴留，從而引起返流性膽管炎、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石甚至吻合口狹窄的發(fā)生率均明顯增加。肝內(nèi)膽管狹窄好發(fā)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝管開口處，主要在肝門部Ⅰ級(jí)肝管開口處。若遇狹窄，首選解除狹窄后肝門部大口徑膽腸吻合術(shù)，吻合口宜＞2 cm，且吻合后無張力。(2)術(shù)中應(yīng)將囊腫壁黏膜完整切除，方可避免術(shù)后繼發(fā)膽管癌的發(fā)生。術(shù)中如遇膽總管囊腫周圍粘連，局部解剖不清時(shí)可采用Lilly式囊腫切除法[3]，保留囊腫外纖維層，既可完整切除膽總管黏膜又可避免損傷鄰近其后壁結(jié)構(gòu)門靜脈、肝動(dòng)脈和胰腺。為防止吻合口狹窄而保留較大的肝總管“喇叭口”與腸管進(jìn)行吻合的方法應(yīng)予摒棄，因其殘留有近端囊腫黏膜。要仔細(xì)恰當(dāng)?shù)靥幚砗媚懣偣苓h(yuǎn)端，有時(shí)囊腫會(huì)有相當(dāng)一部分突入胰腺內(nèi)，故既要切除至膽總管遠(yuǎn)端又不能損傷胰膽管共同通道。(3)取凈或徹底沖洗干凈胰膽管共同通道內(nèi)的泥沙樣胰石，可避免術(shù)后繼發(fā)反復(fù)發(fā)作胰腺炎。插管沖洗或尿道鏡下清除蛋白栓安全有效，遠(yuǎn)期預(yù)后好[4]。

單純性肝管空腸Roux-y吻合術(shù)，其空腸袢小兒宜30 cm左右，成人50 cm左右已具備一定的抗返流作用，但仍存在較高的返流性膽管炎發(fā)生率，本組為39.1%，顯然并非一種理想的膽道重建術(shù)式。將本組65例CBD病例分成兩組分別作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Ⅰ組中提示肝管空腸Roux-y吻合術(shù)+抗返流瓣術(shù)較單純肝管空腸Roux-y吻合術(shù)在抗返流效果方面具有非常顯著的優(yōu)越性；Ⅱ組中提示矩型瓣術(shù)式較曾氏抗返流瓣術(shù)式更具有顯著低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。通過以上分析比較，我們得出結(jié)論：肝管空腸Roux-y吻合術(shù)+抗返流瓣術(shù)是一種理想的CBD膽道重建術(shù)式，而且以矩型瓣術(shù)式為最優(yōu)。

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