羅振吉，磨勇華

（南寧市中醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530001）

腰麻具有起效快、阻滯完善、麻醉用藥少等優(yōu)點(diǎn)，新型的長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因由于具有高度的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯特性，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心臟毒性小而被廣泛應(yīng)用于臨床，目前國(guó)內(nèi)羅哌卡因應(yīng)用于腰麻的效果及安全性仍在探索階段，相關(guān)報(bào)道較少。本研究比較重比重液羅哌卡因和布比卡因行腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果及安全性，探討羅哌卡因在腰麻中的適宜劑量及相關(guān)不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2010年11月，選擇筆者所在科室剖宮產(chǎn)患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡22～42歲，體重47～74 kg，隨機(jī)將患者分成A、B、C三組，每組30例，排除重要器官功能障礙及妊娠高血壓，手術(shù)時(shí)間35～55 min。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)。用18～20 G靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道輸注6%羥乙基淀粉(200/0.5，賀斯，北京費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn))500 ml預(yù)擴(kuò)容，選擇L2-3間隙為腰硬聯(lián)合穿刺點(diǎn)，行腰穿見(jiàn)腦脊液外流后以1.0 ml/5 s的速度注入腰麻藥。各組腰麻用藥配方：A組：0.75%布比卡因10 mg，B組：0.75%羅哌卡因10 mg，C組：0.75%羅哌卡因15 mg，各組均加5%GS 1.0 ml配成重比重混合液。硬膜外腔向頭側(cè)置管3.5 cm(備PCEA用)，產(chǎn)婦仰臥后，右側(cè)抬高15°～20°，術(shù)中三組患者均以8～10 ml·kg-1·h-1輸注乳酸林格溶液，當(dāng)產(chǎn)婦收縮壓(SBP)下降≥基礎(chǔ)值的20%或SBP絕對(duì)值＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)加快輸液速度和靜脈注射麻黃素10 mg，術(shù)中必要時(shí)聯(lián)合硬膜外腔2%利多卡因8～12 ml，并常規(guī)吸氧。

1.3 觀察項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢BP、HR、RR、輸液量、尿量、手術(shù)時(shí)間、麻黃素用量，監(jiān)測(cè)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(從注藥完畢到下肢出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)麻)、感覺(jué)阻滯達(dá)最高平面固定所需時(shí)間，采用改良Bromage分級(jí)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯效果并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，觀察低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉效果。

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià) 優(yōu)：患者無(wú)任何手術(shù)不適，鎮(zhèn)痛極佳，肌松極好；良：鎮(zhèn)痛及肌松尚可，有輕微內(nèi)臟牽拉不適和輕微隱痛，可忍；差：鎮(zhèn)痛及肌松欠佳，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯，需聯(lián)合硬膜外腔或靜脈輔助用藥方可完成手術(shù)。

1.5 低血壓的標(biāo)準(zhǔn) SBP下降≥基礎(chǔ)值的20%和SBP絕對(duì)值低于90 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 三組患者年齡、體重、及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血流動(dòng)力學(xué)方面術(shù)前SBP、HR三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)中血壓下降幅度A組均比B、C組稍大，但術(shù)中、術(shù)畢血壓及心率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況(±s)

表1 三組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況(±s)

注：與A組比較：△P＞0.05（t=0.1824～1.2385），與B組比較：＃P＞0.05（t=0.6036～1.5146）。

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）術(shù)前SBP（mmHg）119.5±11.2117.4±6.2△120.0±10.0△＃HR(次/min)78.8±3.277.3±5.078.2±6.4術(shù)中最低SBP（mmHg）89.0±12.191.4±10.5△93.5±15.8△＃HR(次/min)79.3±7.278.0±3.079.2±4.4術(shù)畢SBP（mmHg）118.0±9.5116.0±5.3△118.7±8.2△HR(次/min)77.9±5.677.6±3.078.4±2.4

2.2 患者術(shù)中感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯及麻黃素用量情況 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間A組均比B、C兩組稍快，但感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和感覺(jué)阻滯達(dá)最高平面固定時(shí)間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，t=0.3868～1.9423)。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間A組比B、C兩組起效快(P＜0.05，t=2.0381～5.0180)，同時(shí)B、C兩組比較C組比B組起效快(P＜0.001，t=4.3174)；達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間A組比B組起效快(P＜0.001，t=4.2967)，A、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，t=1.1778)，同時(shí)B、C兩組比較C組比B組起效快(P＜0.01，t=3.1915)，見(jiàn)表2。術(shù)中麻黃素用量、輸液量及尿量組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 三組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(±s)

表2 三組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(±s)

注：與A 組比較：△P＜0.001（t=4.2967～5.0180），＃P＜0.05（t=2.0381）；與B組比較：▲P＜0.01（t=3.1915～4.3174）。

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(s)77.0±52.5100.6±40.990.2±42.7感覺(jué)阻滯達(dá)最高平面固定時(shí)間（min）11.0±2.110.8±1.911.4±2.2運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)2.1±0.73.7±1.6△2.4±0.4?！_(dá)最大運(yùn)動(dòng)滯時(shí)間(min)5.4±1.17.4±2.3△5.8±1.5▲

表3 三組患者術(shù)中麻黃素用量、輸液量、尿量比較(±s)

表3 三組患者術(shù)中麻黃素用量、輸液量、尿量比較(±s)

注：與A組比較：△P＞0.05（t=0.6447～1.8964），與B組比較：＃P＞0.05（t=0.0923～1.3793）。

術(shù)中尿量（ml）132.4±69.7144.8±58.8△120.0±79.0△＃組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）麻黃素用量(mg)8.8±9.26.0±10.0△6.2±6.4△＃術(shù)中輸液量（ml）1456.0±329.51380.0±324.0△1304.0±290.1△＃

2.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 優(yōu)良率比較，A組和C組一致(各占 93.3%)，均優(yōu)于B 組(占63.3%)(P＜0.01，χ2=7.9542)。優(yōu)秀率比較，A組(83.3%)優(yōu)于B組(40.0%)(P＜0.01，χ2=11.9154)，A組略高于C組(占73.3%)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組優(yōu)于B組(P＜0.01，χ2=6.7873)，見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng) 低血壓發(fā)生率：A組占40.0%、B組占23.3%、C組占26.7%；惡心嘔吐發(fā)生率：A組占20.0%、B組和C組各占6.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組(18/30)均高于B組(9/30)和C組(10/30)(P＜0.05，χ2=4.2857～5.4545)，A組和B組各有1例在置入腰麻針時(shí)出現(xiàn)右下肢觸電感現(xiàn)象，麻醉起效后及時(shí)肌肉注射VitB1100 mg、VitB12100μg，三組未見(jiàn)術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難、術(shù)后頭痛、術(shù)后雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙等其他不良反應(yīng)病例發(fā)生。

表4 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)及麻醉效果比較[例(%)]

3 討論

布比卡因是經(jīng)典的腰麻用藥，國(guó)內(nèi)獲準(zhǔn)羅哌卡因用于腰麻的時(shí)間較晚。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，純S-影像體，濃度低可有效阻滯感覺(jué)傳遞纖維Aδ和C纖維，不易與運(yùn)動(dòng)纖維Aβ結(jié)合，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯比布比卡因弱且慢，具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比布比卡因輕[1]。腰麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓，低血壓可導(dǎo)致腦缺氧，引起惡心嘔吐，術(shù)中控制好血壓是預(yù)防惡心嘔吐的關(guān)鍵。麻醉前需預(yù)擴(kuò)容，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血壓下降趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)快速擴(kuò)容，必要時(shí)及時(shí)使用血管收縮劑麻黃素，以降低惡心嘔吐發(fā)生率，減少患者不適。同時(shí)，選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的局部麻醉藥也是不可忽視的。本研究結(jié)果表明羅哌卡因15 mg與布比卡因10 mg均取得良好的麻醉效果，與有關(guān)研究結(jié)果一致[1-2]；羅哌卡因10 mg的麻醉效果欠佳，與李景輝[3]的觀點(diǎn)相同。術(shù)中血壓下降的幅度羅哌卡因組均比布比卡因組小，不良反應(yīng)的發(fā)生率也比布比卡因組低(P＜0.05)，說(shuō)明羅哌卡因用于腰麻的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全系數(shù)高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[1，4]。有報(bào)道[5]說(shuō)羅哌卡因12.5 mg為適宜劑量，此劑量與羅哌卡因效價(jià)比布比卡因弱20%～30%的理論較相符，值得參考。也有研究分別用羅哌卡因10 mg[6]、7.5 mg[7]作腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)取得滿意的麻醉效果，這可能與麻醉效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

特別指出的是：①在注入腰麻藥前、中、后均應(yīng)常規(guī)輕輕回抽注射器活塞，以證實(shí)腰穿針是否始終在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，以防腰麻藥部分外漏入硬脊膜外腔，造成腰麻阻滯不佳或失??；②在穿刺置入腰麻針的操作過(guò)程中出現(xiàn)觸電現(xiàn)象時(shí)，先用注射器輕輕回抽有無(wú)腦脊液(CSF)，若有CSF外流，則可以注入腰麻藥，否則不可給藥(針尖可能在神經(jīng)根或脊髓內(nèi)，此時(shí)注藥會(huì)加重神經(jīng)損傷)，且在麻醉起效后及時(shí)肌肉注射Vit B1、Vit B12(預(yù)防性或干預(yù)性治療)，必要時(shí)靜脈注射地塞米松5～10 mg，以防術(shù)后不可逆性神經(jīng)損傷或給患者造成不必要的心理創(chuàng)傷。

綜上所述，羅哌卡因15 mg腰麻適合用于剖宮產(chǎn)術(shù)，其麻醉效果滿意，安全可靠，不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)，羅哌卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性可為老年患者、高血壓患者、妊娠高血壓產(chǎn)婦、急診剖宮產(chǎn)等手術(shù)時(shí)實(shí)施腰麻的可行性和安全性提供理論依據(jù)。

[1]馮紅斌,繆海生,蔣 海,等.0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(31):82-83.

[2]王翠寶.羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(12):111,32.

[3]李景輝.羅哌卡因與布比卡因用于剖宮產(chǎn)腰麻的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,13(1):50-52.

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