曾向輝，張 翼，湯長(zhǎng)春，彭珍云，向力群

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

近年來(lái)人工心臟起搏器技術(shù)不斷創(chuàng)新，朝著符合人體生理變化的趨勢(shì)發(fā)展。目前，無(wú)論是單腔還是雙腔，部位大多位于右室心尖部(RVA)。盡管RVA起搏有許多優(yōu)點(diǎn)，但它與正常的心室激動(dòng)順序相反，對(duì)左右心室收縮的協(xié)調(diào)性產(chǎn)生負(fù)作用，尤其對(duì)心功能不全或處于邊緣狀態(tài)的患者更為不利。而右室間隔部(RVS)起搏可產(chǎn)生類(lèi)似正常的心臟激動(dòng)順序，更符合生理性起搏的要求，是目前生理性心臟起搏的研究熱點(diǎn)，但對(duì)主動(dòng)電極右室不同部位起搏長(zhǎng)期隨訪的相關(guān)文章罕見(jiàn)報(bào)道。主動(dòng)固定電極頭端特殊設(shè)計(jì)的螺旋裝置，旋出后深入到心內(nèi)膜下心肌，可實(shí)現(xiàn)良好的固定。人口老齡化使植入起搏器的高齡患者日益增多，有些合并心肌病變或心臟明顯擴(kuò)大的患者，即使在傳統(tǒng)部位也會(huì)發(fā)生被動(dòng)電極固定困難的情況。本文通過(guò)對(duì)主動(dòng)電極在RVA與RVS起搏器植入后程控參數(shù)的長(zhǎng)期隨訪比較，探討主動(dòng)電極的安全性、可行性、穩(wěn)定性以及右室不同起搏部位對(duì)心臟彩色多普勒超聲心臟結(jié)構(gòu)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清血漿氨基酸未端腦鈉素前體(NT-proBNP)水平的長(zhǎng)期影響，從而指導(dǎo)臨床選擇最佳起搏部位。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年5月至2010年10月在我院植入雙腔起搏器的患者69例。配對(duì)分為右室心尖部起搏組（RVA組）34例，右室間隔部起搏組（RVS組）35例。所有患者均符合起搏器置入的Ⅰ類(lèi)或Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）33例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）36例。剔除心臟再同步化治療、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、貧血及腎功能異常的患者，兩組患者配對(duì)后性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前心功能及基礎(chǔ)疾病的比較，具有可比性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 起搏器與電極導(dǎo)線植入 選用美敦力或圣猶達(dá)起搏器，植入主動(dòng)固定螺旋電極有圣猶達(dá)1888T/1688T/1388T或?yàn)镸edmonic公司5076型電極。常規(guī)在局麻下由右鎖骨下靜脈途徑插入，先用彎指引鋼絲把心室電極送入肺動(dòng)脈，然后回撤導(dǎo)線至右室流出道，在左前斜45°投照位觀察電極頭端近似水平指向脊柱方向，判斷電極位于流出道間隔部：連接心電圖觀察起搏時(shí)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波直立。粗測(cè)各項(xiàng)參數(shù)（起搏閾值、感知、阻抗）接近正常后將螺旋電極旋入心肌固定，觀察15 min后，將脈寬固定為0.42 ms，雙極下測(cè)定起搏閾值、電極阻抗、R波高度等，將心房電極按照常規(guī)操作置入右心耳并測(cè)定參數(shù)。心房、心室都達(dá)到理想位置后經(jīng)深呼吸、咳嗽及數(shù)十個(gè)心動(dòng)周期以觀察電極無(wú)脫位，逐層縫合起搏器囊袋。

1.2.2 隨訪 分別于術(shù)后1 d、1個(gè)月、12個(gè)月程控隨訪測(cè)定電極導(dǎo)線參數(shù)以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月測(cè)定血清NT-proBNP水平、心臟結(jié)構(gòu)、心功能。

1.2.3 參數(shù)測(cè)定 采用Cobas E602電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定NT-proBNP水平，采用NT-proBNP檢測(cè)試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品（以上均為美國(guó)Roche公司產(chǎn)品），由我院同位素室專(zhuān)人完成；心臟彩色多普勒各參數(shù)測(cè)定為美國(guó)Vivid7型彩色多普勒測(cè)繪二維實(shí)時(shí)超聲顯像儀，探頭發(fā)射頻率2.5 MHz。取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、心尖五腔觀及標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀觀察，測(cè)量左房徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)、右心室內(nèi)徑(RVD)、左室舒張未期內(nèi)徑(LVEDd)及LVEF，操作均由我院彩超室專(zhuān)人完成。術(shù)后分別于1個(gè)月、12個(gè)月各查1次胸片觀察電極導(dǎo)線有無(wú)移位脫位等情況，有無(wú)心包填塞并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，選用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組起搏參數(shù)及并發(fā)癥的比較 兩組電極阻抗植入即刻明顯增高，兩組組內(nèi)與即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d達(dá)穩(wěn)定水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組起搏器患者在隨訪1年后閾值、電極阻抗、R波高度組間組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)生心包填塞，見(jiàn)表2。

2.2 兩組心臟結(jié)構(gòu)LVEF、左室短軸縮短率(FS)以及血清NT-proBNP濃度的比較 RVA起搏組較RVS起搏組比較，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，各參數(shù)均無(wú)明顯變化；術(shù)后12個(gè)月心室直徑均增大，射血分?jǐn)?shù)下降，NT-proBNP水平增高；RVA組內(nèi)LVEDd及血清NT-proBNP水平術(shù)后12個(gè)月較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 右心室心尖部起搏與間隔部起搏參數(shù)的比較（±s）

表2 右心室心尖部起搏與間隔部起搏參數(shù)的比較（±s）

注:與同組術(shù)中即刻組比較，△P＜0.05；閾值電壓及R波高度組間及組內(nèi)比較，P＞0.05；與RVA組比較，▲P＞0.05。

項(xiàng)目RVA組（n=34）RVS組（n=35）閾值電壓(V)電極阻抗(Ω)R波高度(mv)術(shù)后1年0.6±0.2616±90△▲11.5±3.9術(shù)中即刻0.5±0.2922±10512.3±4.2術(shù)后1 d 0.5±0.2613±86△12.4±3.8術(shù)后1個(gè)月0.5±0.2605±90△12.1±4.3術(shù)后1年0.5±0.2608±87△12.2±4.3術(shù)中即刻0.6±0.2914±83▲11.3±3.7術(shù)后1 d 0.5±0.2619±82△▲11.4±3.8術(shù)后1個(gè)月0.6±0.2608±87△▲11.6±3.9

表3 兩組術(shù)后心臟彩超各參數(shù)結(jié)果及NT-proBNP濃度比較（±s）

表3 兩組術(shù)后心臟彩超各參數(shù)結(jié)果及NT-proBNP濃度比較（±s）

注：RVA組與RVS組同期參數(shù)的比較，△P＜0.05；組內(nèi)前后比較，▲P＜0.05。

項(xiàng)目RVA組（n=34）RVS組（n=35）RAD(mm)RVD(mm)LAD(mm)LVEDd(mm)LVEF(%)NT-proBNP(ng/ml)術(shù)前28.5±5.629.4±4.132.2±3.840.3±3.7▲58.6±3.7▲483.3±245.9▲術(shù)后1個(gè)月29.3±4.730.5±3.433.6±4.342.2±2.858.2±4.8503.5±289.0術(shù)后12個(gè)月30.8±4.932.7±3.634.1±3.945.8±4.6△▲53.6±3.2△▲578.9±390.8△▲術(shù)前30.2±4.130.9±4.231.5±4.040.2±3.160.4±3.2513.3±230.8▲術(shù)后1個(gè)月29.5±3.929.9±3.129.1±4.441.4±2.461.0±2.7519.0±219.2術(shù)后12個(gè)月29.7±4.028.5±3.228.2±4.341.8±3.062.3±2.5492.2±108.6▲

2.3 血清NT-proBNP濃度與射血分?jǐn)?shù)及LVEDd的相關(guān)分析 直線相關(guān)分析顯示血清NT-proBNP濃度與左室舒張末內(nèi)徑成正相關(guān)（r=0.71，P＜0.01），與射血分?jǐn)?shù)成負(fù)相關(guān)(r=-0.51，P＜0.01)。

3 討論

一直以來(lái)，右室心尖部是心臟起搏專(zhuān)家認(rèn)為的主要心室起搏部位，因?yàn)镽VA肌小梁密集、受血流沖擊小、脫位率低、起搏可靠、操作簡(jiǎn)單，并且電極易于固定、閾值穩(wěn)定。但是Karpawichpp等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)長(zhǎng)期的RVA起搏可以導(dǎo)致起搏局部及鄰近部位的心肌細(xì)胞出現(xiàn)排列紊亂，心臟擴(kuò)大以及營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化等病理性損傷，從而導(dǎo)致心室激動(dòng)收縮和舒張順序顛倒以及腔內(nèi)分流，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯不利影響。RVS起搏因?yàn)槠鸩c(diǎn)位于近希氏束，有利于左右心室點(diǎn)機(jī)械活動(dòng)的同步運(yùn)動(dòng)，接近正常生理性激動(dòng)和時(shí)間模式[1]。主動(dòng)螺旋電極的問(wèn)世，使右室選擇性部位起搏成為可能。Padeletti等[2]證明應(yīng)用主動(dòng)固定激素釋放電極刺激閾值在4 min時(shí)急速下降，在術(shù)后24 h內(nèi)平穩(wěn)降低，并且在術(shù)后閾值仍然很穩(wěn)定。可能是因?yàn)橹鲃?dòng)固定電極導(dǎo)線前端的螺旋旋出時(shí)造成心肌損傷所致。固定于心肌內(nèi)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后，圍繞在螺旋基底部的激素釋放環(huán)發(fā)揮作用，明顯改善主動(dòng)電極導(dǎo)線起搏閾值，而且長(zhǎng)期隨訪亦顯示其慢性起搏閾值與被動(dòng)電極無(wú)明顯差異[3]。通過(guò)對(duì)本研究的觀察，主動(dòng)電極植入后1 d左右可達(dá)到最佳起搏參數(shù)，隨訪一年參數(shù)穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥，主動(dòng)電極不管是在RVA還是在RVS，起搏參數(shù)在隨訪一年后均無(wú)明顯變化，提示主動(dòng)固定電極具有良好的參數(shù)穩(wěn)定性，安全可行。

右室心尖部起搏時(shí)，心室激動(dòng)順序與生理性起搏相反，導(dǎo)致心室激動(dòng)異常，左右心室激動(dòng)不同步，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成較大的負(fù)面影響，導(dǎo)致LVEF等指標(biāo)下降。臨床研究[4]提示，右室間隔部靠近房室結(jié)、希氏束部位，接近生理起搏部位，在此起搏時(shí)心室激動(dòng)和收縮順序趨于正常，從而能明顯的改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究術(shù)后隨訪12個(gè)月顯示LVEF值在RVA起搏組低于RVS起搏組，且RVA起搏組組內(nèi)比較LVEF有下降的趨勢(shì)，而RVS起搏組組內(nèi)比較有上升趨勢(shì)，說(shuō)明RVS起搏優(yōu)于RVA起搏。NT-proBNP具有半衰期長(zhǎng)、濃度高、個(gè)體變異性小和體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)，它的合成分泌受到心室容量負(fù)荷和室壁張力的影響，是目前反映心室功能不良的敏感生化指標(biāo)[5]。近期研究顯示，生理性起搏后BNP的水平較非生理性起搏低，RVS起搏接近生理起搏，因?yàn)镽VS靠近希氏束，可以直接實(shí)現(xiàn)“近希氏束起搏”，從而獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室同步，對(duì)血清BNP水平影響較小，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[6-7]，而RVA起搏因心肌激動(dòng)順序異常，從而產(chǎn)生心肌灌注異常，心肌細(xì)胞排列紊亂，導(dǎo)致心室重塑，心功能下降。上述改變是RVA起搏患者心功能下降的病理基礎(chǔ)[8]。本研究顯示RVS起搏組血清NT-proBNP較RVA起搏組降低，因此RVS起搏改善心室重構(gòu)方面優(yōu)于RVA起搏。

本研究結(jié)果表明，RVA起搏組LVEDd顯著增大，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，血清NT-proBNP不斷增高，RVA起搏組左室大小較RVS起搏組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與當(dāng)LVEDd增大時(shí)，心室容量負(fù)荷和室壁張力增加有關(guān)。而血清NT-proBNP的合成分泌受到心室容量負(fù)荷和室壁張力的影響，并顯示血清NT-proBNP與LVEDd成正相關(guān)，與射血分?jǐn)?shù)成負(fù)相關(guān)。Thambo等[9]研究顯示LVEDd增大是血清NT-proBNP水平升高的主要原因之一，且證實(shí)了LVEDd與血清NT-proBNP成正相關(guān)，與國(guó)外文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果一致。因此RVS起搏心臟彩超各指標(biāo)以及血清NT-proBNP指標(biāo)均優(yōu)于RVA起搏。

值得注意的是，臨床上有一部分心功能不全患者的LVEDd增大較明顯，但血NT-proBNP并不升高或者升高并不明顯，可能與樣本較小和隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。如果將NT-proBNP、LVEDd結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)功能時(shí)，可能對(duì)預(yù)測(cè)起搏器植入患者的心功能惡化和心衰有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。因此臨床上還需進(jìn)一步對(duì)右室間隔部起搏加強(qiáng)研究，選擇更為符合生理的起搏部位，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

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