董明慧 王維香 許芙蓉

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)中比較常見，近年來(lái)，由于晚婚晚育及高齡婦女的增多，妊娠合并子宮肌瘤有上升趨勢(shì)[1]，對(duì)妊娠合并子宮肌瘤是否手術(shù)有爭(zhēng)議，本文對(duì)139例妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)同時(shí)對(duì)肌瘤進(jìn)行剔除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年2月～2009年2月，共行139例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，年齡最小20歲，最大40歲，平均年齡為30.5歲；孕周37～41+5周，單胎為129例，雙胎為10例，頭位為123例，臀位為16例。對(duì)照組年齡最小20歲，最大41歲，平均年齡29.5歲；孕周為37～41周，單胎130例，雙胎為9例，頭位133例，臀位為6例。132例產(chǎn)婦肌瘤的直徑＞4cm，7例＜4cm；單發(fā)肌瘤87例，多發(fā)為52例。

1.2 手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，研究組先行剖宮產(chǎn)取出胎兒，縫合完子宮切口后再行肌瘤剔除術(shù)，若肌瘤位于切口邊緣，則先剔除肌瘤再縫合子宮切口，子宮肌瘤剔除操作方法與非孕期相同，將子宮娩出腹部切口外，先用縮宮素20u于肌瘤四周及其基底部注射后剔除肌瘤，同時(shí)靜脈滴注乳酸林格氏液500ml+催產(chǎn)素20u，根據(jù)肌瘤的位置、生長(zhǎng)方式及數(shù)目選擇合適的切口，從假包膜中剝出肌瘤，至肌瘤底部慎行分離，避免剝破粘膜層，工號(hào)華麗康線快速8字縫合肌壁以關(guān)閉瘤腔，若瘤腔較大可分層縫合，不留死腔，再以3/0號(hào)華麗康線連續(xù)鎖邊縫合漿肌層，術(shù)中及術(shù)后用米索前列醇200微克置直腸，每6h 1次，共用3次，以促進(jìn)子宮收縮，另外，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染及用縮宮素促進(jìn)子宮收縮與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相同。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較 兩組比較，手術(shù)時(shí)間研究組較對(duì)照組稍長(zhǎng)，術(shù)中縮宮素用量研究組較對(duì)照組多，差異均有顯著性（P＜0.05）；兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值等指標(biāo)差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量、縮宮素用量

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后體溫恢復(fù)（＜38℃）時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率、手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后住院時(shí)間以及產(chǎn)后42d復(fù)查惡露干凈時(shí)間、子宮復(fù)舊情況差異無(wú)顯著性，見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

子宮肌瘤是生育期妊娠最常見的良性腫瘤，對(duì)此腫瘤是否剔除目前仍有分歧[2]。有觀點(diǎn)認(rèn)為：妊娠子宮血供豐富，剖宮產(chǎn)時(shí)剝離易出血，術(shù)后有增加出血感染的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)的難度，而且產(chǎn)后隨肌纖維縮復(fù)，子宮肌瘤也會(huì)相應(yīng)縮小，故認(rèn)為在剖宮產(chǎn)時(shí)不要同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。另外也有學(xué)者認(rèn)為：若子宮肌瘤不剔除則影響產(chǎn)后子宮復(fù)舊，增加了產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)，將來(lái)患者需再次手術(shù)，不僅增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了患者的痛苦，故主張?jiān)谄十a(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。國(guó)外Kaymak等[3]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為：剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是切實(shí)可行的，一般不會(huì)造成不可制止的出血及嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究表明在剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，除手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)外，患者在術(shù)中出血及術(shù)后發(fā)熱沒有明顯的差別。Brown等[4]回顧在剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行肌瘤剔除，兩組在需要輸血、術(shù)后發(fā)熱率和住院天數(shù)上沒有差別。國(guó)內(nèi)張明等[5]妊娠合并子宮肌瘤同時(shí)手術(shù)，子宮肌瘤直徑＞4cm，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值及術(shù)后恢復(fù)情況方面無(wú)顯著差異。本組139例妊娠合并子宮肌瘤患者中，子宮肌瘤的直徑超過(guò)4cm的占90%，我們?cè)谛衅蕦m產(chǎn)時(shí)同時(shí)剔除子宮肌瘤，雖然與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上有所延長(zhǎng)，但患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)生理生化指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值）與對(duì)照組無(wú)顯著差異，術(shù)后恢復(fù)狀況也較好，有國(guó)外文獻(xiàn)表明這種方法不會(huì)增加手術(shù)難度及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)病率，本研究139例患者的研究結(jié)果與這些報(bào)道相吻合。與此同時(shí)，因妊娠子宮體積增大、組織較為疏松，使體積較大的肌瘤更易剔除，清除了妨礙子宮復(fù)舊及惡露排除的不利因素，對(duì)照組與研究組在子宮復(fù)舊、惡露干凈時(shí)間及產(chǎn)褥發(fā)病率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在手術(shù)時(shí)間上，剔除組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)中出血量略有增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在術(shù)后肛門排氣、術(shù)后病率及住院時(shí)間等各方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)以上分析及術(shù)后隨訪，90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免了子宮切除[6]，因此，我們認(rèn)為手術(shù)是安全的。術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)有：剖宮產(chǎn)中是否剔除子宮肌瘤應(yīng)視產(chǎn)婦的體質(zhì)，是否存在嚴(yán)重的合并癥，肌瘤的多少及生長(zhǎng)部位及大小而定，要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（如嚴(yán)重的心臟病及凝血功能障礙）。在手術(shù)時(shí)我們的體會(huì)是：（1）若肌瘤的直徑超過(guò)4cm，術(shù)前應(yīng)在肌瘤表面及底部注射縮宮素，它能迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮內(nèi)血管起到良好止血作用，同時(shí)有助于肌瘤的剔除；縫合前對(duì)肌壁組織的切除應(yīng)適量，太多會(huì)造成子宮復(fù)舊后子宮過(guò)?。魂P(guān)閉瘤腔時(shí)應(yīng)注意瘤內(nèi)不形成死腔，然后采取連續(xù)褥式鎖邊縫合關(guān)閉切口，以減少術(shù)后組織粘連。（2）對(duì)于某些特殊情況，如宮角部肌壁間肌瘤以及不帶蒂的突向闊韌帶肌瘤，由于其血供豐富，在術(shù)中會(huì)有較多出血，應(yīng)對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)單獨(dú)縫合，然后迅速關(guān)閉瘤腔，術(shù)后給予縮宮劑如催產(chǎn)素、米索前列醇、欣母沛等，收縮子宮減少出血。總之，對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的患者，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征，掌握好手術(shù)技巧，術(shù)中術(shù)后做好充分的預(yù)防措施，剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。

[1] 周永來(lái),楊家莉,田林生,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除302例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9（5）：376-377.

[2] 何日平.剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)肌瘤切除術(shù)臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(13):57.

[3] Rasmussen KL.Knudsen HJ.Effect of uterine fibromas on preghancy（Danish）[J].Ugeskr laeger,1994,156（51）:7668-7670.

[4] Brown D,Fletcher HM,Myrie Mo,et al.Caesarean myomectomy—a safe procedure.A retrospective case controlled study[J].J Obster Gynaecol,1999,19（2）:139-141.

[5] 張明,成寧海,劉俊濤,等.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除134例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23（12）:728-730.

[6] 邊旭明,吳葆楨,徐蘊(yùn)華,等.剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)27例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28（6）:364-365.