馬香

肺大泡是指在炎癥、細支氣管發(fā)育異?；蚍螝饽[的基礎(chǔ)上，肺臟表面的肺泡因內(nèi)壓增高，形成巨大囊泡性改變［2］。由于其易破裂而形成氣胸，肺大泡目前是無創(chuàng)輔助通氣治療的相對禁忌證。我科對合并肺大泡的呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)輔助通氣治療時加強護理，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

自2007年至2010年中在我科入住的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭伴有肺大泡患者10例，年齡53～80歲，有咳喘病史＞20年，住院平均天數(shù)＞7 d，長時間堅持氧療，藥物治療(如應(yīng)用支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，祛痰劑，呼吸興奮劑等)，但仍不能改善臨床癥狀及血氣指標，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血氧分壓(PaO2)約50 mm Hg，后患者均在原治療基礎(chǔ)上，在嚴密監(jiān)護下實施無創(chuàng)輔助通氣治療，BIPAP參數(shù)選用S-T模式，氧流量2～5 L/min，吸氣壓力8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力2 ～4 mm Hg，6 ～8 h/d，連續(xù)使用7～10 d，治療前后均監(jiān)測動脈血氣。

1.2 結(jié)果 患者接受無創(chuàng)輔助通氣治療后胸悶、呼吸困難癥狀緩解，活動耐力增加，PaCO2，PaO2得到改善，血氧飽和度(SaO2)得到提高。

表1 治療前后血氣指標的變化

2 護理

2.1 心理護理 機械通氣狀態(tài)下患者常有恐懼、焦慮、拒絕、依賴等不良心理反應(yīng)。特別是首次應(yīng)用呼吸機的患者，更為突出。因此心理護理尤為重要，應(yīng)為患者提供安靜舒適的環(huán)境，陪伴患者給患者提供現(xiàn)實性的保證。傾聽患者和家屬對疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓勵患者緩慢深呼吸、放松全身肌肉、分散患者注意力、保持舒適的體位。每項操作前應(yīng)做好解釋工作，說明使用呼吸機治療的安全性和必要性，或請康復(fù)的患者現(xiàn)身說法使其了解治療效果及預(yù)后以幫助其增強信心，消除緊張情緒。但由于肺大泡是慢性疾病，患者長期經(jīng)受疾病的折磨，營養(yǎng)狀況和體力均明顯下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦應(yīng)用機械通氣后很容易產(chǎn)生呼吸機依賴，并造成脫機困難［2］。因此，停機前仍需對患者進行耐心細致的解釋，解除思想顧慮并教會患者做好呼吸操訓(xùn)練及縮唇呼吸，鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心，與護士配合爭取早日撤機。

2.2 參數(shù)的調(diào)整 患者常因首次使用呼吸機，由于緊張而配合不好或呼吸模式、參數(shù)調(diào)節(jié)不當，而導(dǎo)致初始的24 h內(nèi)出現(xiàn)人機對抗。當患者感覺不舒服，出現(xiàn)人機對抗時要認真查找原因，檢查有無氣道分泌物、痰痂堵塞，導(dǎo)管扭曲或體位不當?shù)龋皶r去除原因。正確指導(dǎo)患者進行深而慢的有節(jié)律呼吸，教導(dǎo)患者隨機做“吸-呼”動作，以觸發(fā)與呼吸機協(xié)調(diào)同步。密切觀察患者的生命體征，根據(jù)動脈血氣分析的動態(tài)變化，觀察缺氧是否改善。根據(jù)病情調(diào)整呼吸機的工作參數(shù)，直至能維持滿意的呼吸功能和動脈血氣分析結(jié)果為止，并且詳細記錄。肺大泡患者建議選用壓力:IPAP從8 cmH2O開始;EPAP:從4 cmH2O開始，IPAP最好不要超過16 cmH2O。根據(jù)患者的病情和舒適度進行調(diào)整。治療開始后注意觀察患者的血氧飽和度。

2.3 清除痰液保持呼吸道通暢 鼓勵患者適量飲水以稀釋痰液及經(jīng)常更換體位，教會患者有效咳嗽、咯痰。病情允許的情況下指導(dǎo)患者行體位引流，以保持呼吸道通暢。對痰液多影響呼吸通氣者，若咳嗽無力時以吸引器行吸痰術(shù)，且動作要輕柔規(guī)范，以減少氣道黏膜損傷。若痰液粘稠，可行霧化吸入2次/d。霧化過程中要輕拍背部，刺激咳嗽，利于痰液排出。飯后30～60 min暫停呼吸機治療，防止嘔吐而加重呼吸困難。通過心電監(jiān)護密切觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度變化。嚴格做好清潔消毒工作，每次排痰后應(yīng)做好口腔護理，使用一次性吸痰管，口鼻應(yīng)分開，呼吸機管道、口腔護理包每日更換消毒1次，預(yù)防交叉感染。呼吸機應(yīng)用時間主要取決于感染控制情況，所以氣道濕化及有效排痰和管道的消毒尤為重要。濕化液一般水溫調(diào)節(jié)在32～35℃。溫度過低特別是冬天，易引發(fā)氣道痙攣致哮喘發(fā)作;過熱易造成氣道黏膜燒灼傷。夏天濕化液可以不加溫。室溫保持在18～22℃，濕度波動在50% ～70%之間。

2.4 營養(yǎng)支持 長期使用呼吸機患者一般全身情況較差，由于病情觀察治療期間多數(shù)不能進食，而患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì)、熱量供應(yīng)不足時被分解代謝消耗。呼吸肌重量減輕和結(jié)構(gòu)異常，呼吸功能降低。其次，正壓通氣對胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良，飲食攝入減少的癥狀。營養(yǎng)不良會使機體抵抗力下降，感染不易控制。所以，早期我們應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈補充能量維持足夠營養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞。視病情情況間歇停機時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者飲食喜好，給予合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清淡易消化的食物，如瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜、水果等，并注意補鉀，如食用桔子汁、鮮蘑菇等。尿少、水腫者應(yīng)限制水、鹽的攝入。改善患者全身情況，是避免呼吸機依賴和撤機困難的能量保障，且有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 撤機后的護理 指導(dǎo)患者正確的呼吸，做腹式呼吸或縮唇呼吸;鼓勵患者主動咳嗽和排痰;指導(dǎo)患者進行上肢抬舉運動增加肺的順應(yīng)性。若為吸煙患者應(yīng)勸其立即戒煙，避免或減少有害粉塵、煙霧或者氣體吸入，預(yù)防呼吸道感染。加強營養(yǎng)和衛(wèi)生宣教，改善生活習慣，提高患者的生活水平，耐寒鍛練等，對COPD合并肺大泡的防治都有重要的意義。

2.6 出現(xiàn)并發(fā)癥后的護理

2.6.1 腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機的患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21% ～46%［3］，同時還易產(chǎn)生誤吸。護士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導(dǎo)患者閉嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。出現(xiàn)腹脹后可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進胃動力藥，以消脹通氣。

2.6.2 壓迫性損傷為常見并發(fā)癥，發(fā)生率在7% ～27%［4］。由于患者持續(xù)使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以，可對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4 h放松1次，每次15～30 min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。

2.6.3 自發(fā)性氣胸也是肺大泡常見的并發(fā)癥。破裂后可行胸腔閉式引流負壓吸引，大部分有胸膜粘連的患者不能恢復(fù)，需經(jīng)胸腔鏡生物膠修補，或是在未出現(xiàn)肺大泡破裂前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大泡內(nèi)固定減容術(shù)治療巨大肺大泡。

2.7 呼吸機消毒 呼吸機在使用中需維持一定的溫濕度，這有利于細菌生長繁殖，故應(yīng)定期消毒呼吸機的細菌過濾器、過濾膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭機器表面;鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺紋管2次，每次30 min，用流動水沖洗干凈，晾干備用。撤機后，除上述步驟外，呼吸機內(nèi)部還應(yīng)給予清潔、洗塵、調(diào)試和保養(yǎng)。呼吸機放置于清潔干燥的固定地點，如出現(xiàn)故障應(yīng)及時維修。

3 體會

BiPAP Vison無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭伴有肺大泡患者的過程中，護理工作極其重要，護理質(zhì)量將影響患者的預(yù)后。實施前做了充足的準備工作，制定了嚴密的治療、護理計劃，治療中未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，治療工作順利完成。我認為，醫(yī)護人員高度的責任感，做好心理護理，使患者穩(wěn)定情緒配合治療是治療成功的保障;密切觀察患者病情變化，實施嚴密的消毒措施，預(yù)防氣胸和腹脹，加強患者的營養(yǎng)，調(diào)整呼吸機的參數(shù)是肺大泡護理的關(guān)鍵。

［1］許金美，第耀明.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療呼吸衰竭護理7例.中國實用護理雜志，2004，20(7):10

［2］張志每，王京隕.老年呼吸衰竭患者使用呼吸機停機時的護理47 例.中國實用護理雜志，2004，20(3):12.

［3］鈕善福，朱蕾，蔡映云，等.通氣技術(shù)對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，25(2):127.

［4］郭巧鈴，陳楓.BiPAP呼吸機治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:25.