杜哲明,黃海林,鄧 莉,王學(xué)閩

(1.武警江西總隊(duì)醫(yī)院外一科,南昌330000;2.南昌市第三醫(yī)院科教科,南昌330009)

100年來(lái),腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷漫長(zhǎng)的歷史,出現(xiàn)了多種手術(shù)方式,自1997年無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在我國(guó)經(jīng)全國(guó)疝及腹壁外科學(xué)組推廣以來(lái),逐漸成為治療腹股溝疝的主流術(shù)式。隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖和病理生理改變的深入認(rèn)識(shí),腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸得到重視,應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,顯現(xiàn)其獨(dú)特的優(yōu)越性,并被認(rèn)為是真正意義上的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。筆者對(duì)2009年5月至2010年4月武警江西總隊(duì)醫(yī)院外一科收治的16例(共17側(cè),其中1例為雙側(cè)疝)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后療效及手術(shù)操作的注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹股溝疝患者16例,男12例,女3例,男女比4∶1,年齡60～80歲,平均70歲。其中斜疝7例,直疝3例,股疝2例,馬鞍疝4例;初發(fā)病14例,復(fù)發(fā)病2例(1例復(fù)發(fā)時(shí)間為15個(gè)月,1例復(fù)發(fā)時(shí)間為22個(gè)月);伴隨疾病12例(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例,高血壓病7例,慢性支氣管炎1例,隱睪1例)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案[1]分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ型8例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料

采用Kugel補(bǔ)片(美國(guó)巴德公司),3D-max補(bǔ)片和善釋補(bǔ)片(北京天助暢運(yùn)公司),補(bǔ)片材料為聚丙烯,修補(bǔ)縫線(xiàn)用2-0Prolene線(xiàn)。

1.2.2 手術(shù)方法

16例患者均行局部浸潤(rùn)麻醉,內(nèi)環(huán)自外環(huán)方向的斜行切口4～6 cm,游離精索,切開(kāi)頸肩部,顯露出腹膜前間隙,創(chuàng)建一個(gè)約10 cm×10 cm的腹膜前間隙,補(bǔ)片平鋪在腹膜前間隙,盡量不要折疊,如果為3D-max補(bǔ)片,囑患者咳嗽及體位配合以利補(bǔ)片展平,利用腹壓讓補(bǔ)片理論上完全覆蓋肌恥骨孔(MPO),放好補(bǔ)片后用2-0Prolene線(xiàn)固定于腹橫筋膜,關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)時(shí)間40～80 min,平均60 min,當(dāng)即可下床活動(dòng),步入病房。術(shù)后3～4 h出現(xiàn)疼痛,但無(wú)需鎮(zhèn)痛。所有患者術(shù)中未置導(dǎo)尿管,術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留,術(shù)后使用抗生素1 d。發(fā)生血清腫1例,切口脂肪液化1例。16例患者術(shù)后住院2 d痊愈出院。隨訪(fǎng)6～14個(gè)月,平均11個(gè)月,無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是一種開(kāi)放的、無(wú)張力的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),是基于現(xiàn)代腹股溝區(qū)解剖學(xué)概念以及正確的外科學(xué)理論基礎(chǔ)的術(shù)式,外科醫(yī)生熟悉并掌握腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),并應(yīng)用該術(shù)式治療腹股溝疝是必要的。局部麻醉是用局麻藥可逆性阻斷外周神經(jīng)或末梢神經(jīng)傳導(dǎo),使機(jī)體某一部分失去對(duì)疼痛刺激的感受,局部麻醉的優(yōu)勢(shì)在于:1)生理干擾小,術(shù)后恢復(fù)快,老年人多伴隨有內(nèi)科疾病,局部麻醉影響小,還可可避免導(dǎo)尿;2)操作簡(jiǎn)單;3)保留意識(shí);4)鎮(zhèn)痛效果明顯;5)抑制應(yīng)激反應(yīng)。

Fruchaud提出的“肌恥骨孔(MPO)”的概念是指上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的區(qū)域[2]。斜疝、直疝、股疝均為發(fā)生在此區(qū)域內(nèi)不同部位的缺損。腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的操作位于腹橫筋膜和壁層腹膜之間的Bogros間隙,此間隙內(nèi)沒(méi)有重要的神經(jīng)和血管,補(bǔ)片植入后不會(huì)引起患者的不適感,分離間隙也不會(huì)損傷神經(jīng)和血管,手術(shù)操作方便安全。而且腹膜前間隙內(nèi)放置的補(bǔ)片覆蓋了整個(gè)肌恥骨孔,所有來(lái)自腹股溝的疝均發(fā)生于這一薄弱的區(qū)域內(nèi),從而實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)3個(gè)潛在缺損進(jìn)行了整體修補(bǔ),這就是全腹股溝修補(bǔ)概念[3],也是本術(shù)式復(fù)發(fā)率低的根本原因。

總之,局部麻醉下腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有安全性好、操作難度小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),將成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主要方式。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(1):84.

[2] Fenoglio M E,Bermas H R,Haun W E,et al.Lnguinal hernia repair:results using an open preperitoneal approach[J].Hernia,2005,9(2):160-161.

[3] 黃磊,唐健雄,陳革,等.經(jīng)腹股溝疝切口腹膜前間隙Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用體會(huì):附50例報(bào)告[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(4):349.