宋金花(綜述),熊宜輝(審校)

(宜豐縣人民醫(yī)院兒科,江西宜豐336300)

驚厥發(fā)作是新生兒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥。新生兒驚厥發(fā)作可導(dǎo)致腦損傷,對神經(jīng)發(fā)育造成不利影響,損傷神經(jīng)遺傳基因和擾亂神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能和連接,導(dǎo)致能量供給和需求的不平衡不利影響。本文就新生兒驚厥的研究進展作一綜述。

1 新生兒驚厥的病因

新生兒驚厥的病因是多方面的,過去認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染、電解質(zhì)紊亂、急性創(chuàng)傷等是常見的病因。由于新生兒期神經(jīng)元興奮性高,很多因素都可以引發(fā)新生兒驚厥,要確定導(dǎo)致新生兒驚厥的某單一病因常很困難,特別是許多新生兒常多種病因同時并存。大量的研究發(fā)現(xiàn),新生兒期出現(xiàn)驚厥的主要原因仍然是圍生期缺氧缺血性腦病、新生兒腦卒中、腦膜炎和先天性發(fā)育異常等;但遺傳代謝性疾病、吡哆醇依賴、撤藥綜合征等疾病少見[1]。此外,還有約2%～5%新生兒驚厥為特發(fā)性[2]。近年來,新生兒腦卒中已開始受到關(guān)注,美國J.K.Lynch等[3]回顧性總結(jié)新生兒腦卒中發(fā)生率為25‰活產(chǎn)兒,其中胎兒血栓形成傾向是新生兒腦卒中的一個常見原因,新生兒腦卒中在急性期運動功能障礙不典型,驚厥常是本病的臨床表現(xiàn)。G.Gǜnther等[4]對包括Leiden突變(凝血因子VG1691A)、凝血酶原G2021A變異和甲基四氫葉酸還原酶基因中的純合子T677T多形性的研究中發(fā)現(xiàn),腦卒中常規(guī)存在于具有這些遺傳性促凝血危險因素的新生兒中,認(rèn)為除去已獲得的誘發(fā)因素外,遺傳性促凝血危險因素在腦卒中所致的新生兒驚厥中發(fā)揮重要作用,如果新生兒出現(xiàn)甲基四氫葉酸還原酶基因突變導(dǎo)致的高胱氨酸血癥,那么就可增加新生兒腦卒中的危險事件。

離子通道病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),編碼細(xì)胞離子通道亞單位KCNQ2、3的基因發(fā)生突變,可導(dǎo)致一種先天性癲——良性家族性新生兒驚厥[5]。有研究發(fā)現(xiàn),KCNQ2主要在大腦表達,而在脊髓和胼胝體(包括起始軸突和神經(jīng)節(jié))則較少表達[6]?，F(xiàn)有的抗癲藥物主要通過三種途徑控制驚厥:1)調(diào)節(jié)電壓依賴性離子通道;2)抑制興奮性氨基酸的功能;3)增強抑制性氨基酸的功能。在調(diào)節(jié)電壓依賴性離子通道的抗癲藥物中,大多通過調(diào)節(jié)鈉離子通道發(fā)揮作用,如苯妥英鈉、卡馬西平等。少數(shù)通過調(diào)節(jié)鈣離子通道發(fā)揮作用,如乙琥胺等。隨著M型鉀離子通道對良性家族性新生兒驚厥發(fā)病影響研究的深入,一類以Retigabine為代表的增加KCNQ2/KCNQ3鉀離子通道活性(電流水平)的新型抗顛藥物正在研制中[7]。

2 新生兒驚厥的腦電圖

新生兒大腦皮層和皮層下的結(jié)構(gòu)形態(tài)、生理、生化等方面發(fā)育均不成熟。新生兒驚厥的形式多樣,且不典型,因而單純以臨床觀察確定新生兒驚厥的性質(zhì)(癲性或非癲性)具有很大主觀性。臨床發(fā)作時數(shù)字視頻腦電圖(video elect roencephalogram,VEEG)監(jiān)測出現(xiàn)癲樣放電,通?？纱_診為癲樣發(fā)作;而無癲樣放電者可診斷為非癲樣發(fā)作[8]。EEG是診斷癲的最基本和最重要的輔助檢查。常規(guī)EEG檢查,描記時間短、陽性率低;動態(tài)EEG雖然提高了陽性檢出率,但偽跡太多、假陽性率高,有時難以將發(fā)作與EEG統(tǒng)一起來進行分析。VEEG避免了上述2種EEG的缺點,采用盤狀電極固定,易于操作,可較長時間地將發(fā)作時的錄像和同步記錄的腦電信號整合到同一屏幕上,有利于直觀地分析發(fā)作的性質(zhì)和類型,是判定、診斷和鑒別診斷新生兒驚厥的最可靠方法[9]。新生兒發(fā)作的臨床表現(xiàn)不像大嬰兒那樣定型,尤其是未成熟兒,發(fā)作癥狀往往是片斷性的,且常與正?；顒硬灰讌^(qū),因此新生兒發(fā)作難以診斷和分類。

3 新生兒驚厥與腦電驚厥的關(guān)系

腦電圖對新生兒驚厥的診斷與治療均有重要價值。目前認(rèn)為,新生兒驚厥的診斷須包括腦電圖結(jié)果。根據(jù)二者的關(guān)系可將新生兒驚厥分為3種情況:1)臨床驚厥與腦電驚厥并發(fā)者,包括某些微小型、局灶和多灶陣攣型、局灶強直型和全身性肌陣攣型;2)有臨床驚厥而無腦電驚厥者,包括某些微小型、絕大多數(shù)全身性強直型和局灶、多灶性肌陣攣型;3)有腦電驚厥而無臨床驚厥者,包括一些抗驚厥藥物治療者及一些原因不明者[10]。

4 預(yù)后

新生兒驚厥時可引起呼吸暫停、腦溫度升高、腦的代謝率提高,并可促進活性氧等有害因子的產(chǎn)生,而加重原發(fā)病的腦損傷[11]。動物實驗和少量臨床觀察顯示,及時止驚將有助于改善預(yù)后[12]。驚厥的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有腦癱、智力低下和癲等,導(dǎo)致驚厥的原因是影響預(yù)后的重要因素,如低鈣引起的驚厥預(yù)后好,而缺氧缺血性腦病所致驚厥中40%患兒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,尤其是腦電圖有異常者[12]。然而就足月兒而言,驚厥持續(xù)的時間、引起驚厥的原因?qū)︻A(yù)后的影響較驚厥的類型更大。對于難以控制的驚厥常由于腦內(nèi)存在較為嚴(yán)重的原發(fā)性疾病,其預(yù)后較差。值得指出的是,近年來有研究顯示,抗驚厥藥物本身也可引起新生動物腦的損傷[13]。因此有學(xué)者認(rèn)為,在使用抗驚厥藥物前,應(yīng)權(quán)衡藥物的利弊,尤其是對于偶爾的、短暫的和(或)有特異病因(低血鈣、低血鎂和低血糖)所致的驚厥[13]。

5 結(jié)語

新生兒驚厥因其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟而具有獨特的病因、治療及預(yù)后特點。過去的病因以代謝性(低鈣或低搪)及創(chuàng)傷性疾患為主而被目前的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常如缺氧缺血性腦病、腦血管疾病(先天性畸形)等取代,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的新生兒易發(fā)生癲痛發(fā)作,而癲痛發(fā)作通常治療效果不佳。了解新生兒驚厥病因的研究進展情況及對長程數(shù)字視頻腦電圖的進一步研究,有助于尋求早期對新生兒驚厥的診斷及干預(yù)方法。

[1] Bassan H,Bental Y,Shany E,et al.Neonatal seizures:dilemmas in workup and management[J].Pediatr Neurol,2008,38(6):415-421.

[2] Granelli S L,McGrath J M.Neonatal seizures:diagnosis,pharmacologic interventions,and outcomes[J].J Perinat Neonatal Nurs,2004,18(3):275-287.

[3] Lynch J K,Hirtz D G,DeVeber G,et al.Report of the national institute neurological disorders and stroke workshop on perinatal at childhood strok[J].Pediatrics,2002,109(1):116-123.

[4] Gǜnther G,Junker R,Str? ter R,et al.Symptomatic ischemic stroke in full-term neonates:role of acquired and genetic prothrombotic risk factors[J].Stroke,2000,31(10):2437-2441.

[5] Tang B,Li H,Xia K,et al.A novel mutation in KCNQ2 gene causes benig n familial neonatal convulsions in a Chinese family[J].J Neurol Sci,2004,221(1/2):31-34.

[6] 王剛,黃振信.KCNQ2,KCNQ3與良性家族性新生兒驚厥的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)生理、病理科學(xué)與臨床分冊,2001,21(5):358-360.

[7] Wickenden A D,Yu W,Zou A,et al.Retigabine,a novel anti-convulsant,enhances activation of KCNQ2/Q3 potassium channels[J].Mol Pharmacol,2000,58(3):591-600.

[8] 郭慶輝,王紀(jì)文,盧憲梅,等.同步錄像腦電圖在新生兒驚厥中的應(yīng)用價值[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2005,14(3):132-134.

[9] 王紀(jì)文,李保敏,孫若鵬,等.兒童癲視頻腦電圖監(jiān)測及診斷價值探討[J].中國實用兒科雜志,2003,18(4):221-222.

[10] Volpe J J.Neurology of the newborn[M].5th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier,2008:172-210.

[11] 岳少杰.新生兒驚厥[J].臨床兒科雜志,2009,27(3):206-209.

[12] Silverstein F S,Jensen F E.Neonatal seizures[J].Ann Neurol,2007,62(2):112-120.

[13] Rennie J,Boylan G.T reatment of neonatal seizures[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2007,92(2):148-150.