董紅晨

(中國人民解放軍第285醫(yī)院呼吸、內分泌科,河北邯鄲056001)

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)自發(fā)性氣胸是呼吸內科常見的急癥與重癥,為了探討老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床特征,筆者回顧性分析中國人民解放軍第285醫(yī)院2005年1月至2010年4月收治的30例老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床資料,結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者,男26例,女4例,年齡最大86歲,最小60歲,平均年齡64.1歲。COPD患者均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)中制定的標準[1],病程5～40年。

1.2 起病誘因及臨床表現(xiàn)

誘因:發(fā)病前受涼或上呼吸道感染、吸入刺激性氣體、頻繁咳嗽者15例,勞累或變換體位7例,無明確誘因者8例。臨床表現(xiàn):急驟起病12例,表現(xiàn)為呼吸困難突然加重,不能平臥,呈端坐樣呼吸,大汗淋漓,煩躁不安,胸痛及紫紺,其中有4例血壓明顯下降,3例意識障礙;緩慢起病18例,主要為咳嗽、少許咳痰,活動時感胸悶、氣短、呼吸困難,且隨病程呼吸困難呈逐漸加重趨勢。病初胸痛者22例。體征:氣管向健側移位13例,局限性呼吸音減弱或消失18例,單肺或雙肺哮鳴音24例,無典型氣胸體征12例。

1.3 氣胸發(fā)生部位及類型

氣胸部位:左側氣胸15例,右側氣胸12例,雙側氣胸3例;肺壓縮程度:20%以下3例,20%～50%18例,50%以上9例;氣胸類型:閉合性3例,交通性10例,張力性17例(用5 mL玻璃注射器在局部麻醉時抽吸胸腔內氣體1 mL,如針管內氣體隨呼吸回入胸膜腔為閉合性,針栓隨呼吸來回移動為交通性,針栓隨呼吸外退為張力性[2])。

1.4 胸部X線及其他輔助檢查

本組病例全部經(jīng)X線或胸部CT檢查確診。30例均符合慢性支氣管炎肺氣腫改變,其中顯示肺部炎性密度增高性陰影8例,陳舊性肺結核13例,雙肺陳舊性肺結核1例,胸椎側凸或畸形3例。胸腔閉式引流術后合并皮下氣腫17例。30例中16例行胸部CT檢查,提示雙肺多發(fā)性肺大泡13例,局限性胸膜肥厚或粘連9例。12例行血氣分析檢查,pH＜7.35 7例,正常5例;PO2＜8 kPa 11例,＜5.33 kPa 1例;PCO2＞6.67 kPa 7例。

1.5 誤診或延診

本組誤診為COPD急性加重5例,均在入院48 h后急診床邊攝X線片明確為自發(fā)性氣胸;誤診為心肌梗死或急性冠脈綜合征2例、肺梗塞1例。誤診和延診率達26.7%。

1.6 治療方法

在臥位休息、吸氧、抗生素消炎、解痙、祛痰及對癥等積極治療原發(fā)病的基礎上,根據(jù)氣胸的不同類型,選用一次性使用抽液包改良的胸腔閉式引流、套管針插入硅膠管閉式引流或大導管插管引流術,如持續(xù)閉式引流1周,水封瓶內無氣泡溢出或雖有大量氣泡溢出,但復查胸部X線片示肺未復張,且皮下氣腫呈進行性加重,則持續(xù)或間斷負壓吸引,然后給予紅霉素聯(lián)合高滲糖溶液胸膜粘連術。對并發(fā)呼吸衰弱及意識障礙者,可行氣管插管、呼吸機輔助通氣治療。

1.7 治療結果

選用一次性使用抽液包稍加改良后行胸腔閉式引流者19例,其中3例閉合性氣胸引流后加抽氣2次,水封瓶內無氣泡溢出,臨床癥狀緩解,觀察48 h復查胸部X線片,肺已復張,住院4 d痊愈出院;6例先后分別在患側上胸部鎖骨中線外第2、3肋間和腋中線第4-6肋間插入2根引流管,加持續(xù)或間斷負壓吸引;10例插入1根引流管+持續(xù)或間斷性負壓吸引行胸腔閉式引流,引流時間超過1周,安排胸膜粘連術8例。19例患者全部臨床痊愈出院。選用套管針插管閉式引流3例、大導管插管引流術8例,其中3例因呼吸衰竭死亡;1例因繼發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常死亡,1例轉胸外科手術;6例痊愈出院。本組共14例患者實施了胸膜粘連術,1次粘連者1例,2次粘連者3例,3次粘連者7例,3次以上粘連者3例。本組住院時間最短者4 d,最長41 d,平均住院時間為23.6 d。

1.8 隨訪

除4例住院過程中死亡、1例轉胸外科手術外,余25例均進行了隨訪,隨訪時間最長1年,最短3個月。隨訪過程中因其他疾病死亡3例,存活的22例患者中,自發(fā)性氣胸復發(fā)14例,其中復發(fā)1次12例、2次1例、3次1例,復發(fā)部位均為第1次氣胸的同一側。

2 討論

自發(fā)性氣胸是呼吸內科常見的急癥或重癥之一,臨床上分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸,前者指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者;后者是在其他肺部疾病的基礎上,形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常見病因為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維化,如矽肺、慢性肺結核、彌漫性肺間質纖維化、囊性肺間質纖維化等。COPD是一種具有氣流受限為特征的疾病,對肺臟的損傷除大氣道和肺血管外,小氣道慢性炎癥致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生,氣道壁結構重塑,膠原含量增加及瘢痕組織形成,最終氣腔狹窄,固定性氣道阻塞,產生活瓣機制時形成肺大皰;肺實質的小葉中央型肺氣腫,腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性,在肺內壓突然增高時,肺大皰破裂引起氣胸。故自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病的常見并發(fā)癥。

老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸有以下臨床特點[3]:1)因年齡較大,痛覺敏感性降低,胸痛發(fā)生率低,程度不劇烈。2)基礎肺功能差,發(fā)生氣胸后表現(xiàn)為在原胸悶、氣短、呼吸困難的基礎上進一步加重。3)因存在不同程度的肺氣腫,發(fā)生氣胸后病變處肺部叩診、聽診變化不明顯,易漏診或誤診。4)張力性氣胸占一定比例,常有煩燥不安、呼吸困難,病情進展快,易休克和危及生命。5)COPD臨床癥狀與氣胸肺壓縮面積不呈正比關系,部分患者即使肺壓縮＜20%,亦會出現(xiàn)嚴重的心、肺功能衰竭,尤其是張力性氣胸。6)COPD急性發(fā)作多伴有呼吸道急性感染、痰液黏稠、哮喘或咯血。7)易出現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡紊亂,在此基礎上并發(fā)氣胸,多數(shù)癥狀、體征不具備典型特異性,極易出現(xiàn)漏診、誤診而致病情迅速惡化。鑒于上述臨床特點,分析本組資料,筆者有幾點體會:1)注意胸痛病史。本組發(fā)病初感覺胸痛者22例(占73.33%),其中有劇烈胸痛6例,48 h后胸痛完全消失15例。初診醫(yī)師只要認真、仔細地詢問病史,可發(fā)現(xiàn)這部分患者最初發(fā)病的2 d內,約超過2/3的患者有胸痛可尋。2)突然起病,胸悶、氣短、呼吸困難呈進行性加重,致使患者被迫坐位、大汗淋漓、煩躁不安、甚至休克者,無論肺壓縮程度如何,氣胸類型以張力性為主,需立即處置。本組12例急性起病者,氣胸類型監(jiān)測證實這一點。3)X線胸片或肺部CT檢查,雙肺多發(fā)性肺大皰、炎癥后肺纖維化明顯者,治愈后多易復發(fā),建議及早行胸膜粘連術。4)住院時間長,需反復使用胸膜粘連術者明顯增多。本組除4例死亡、1例轉胸外科手術外,平均住院時間為23.6 d;14例使用胸膜粘連術者,1次治愈者1例,2次治愈者3例,3次或3次以上治愈者10例。胸膜粘連術的好壞,與胸腔內氣體引流的好壞呈正相關。5)誤診或延診率高。本組誤診和延診率達26.7%,分析原因為自發(fā)性氣胸在COPD的基礎上發(fā)生,致自發(fā)性氣胸的癥狀、體征不典型;臨床病情重,不適合搬動及時行胸部X線片或胸部CT檢查;初診醫(yī)生診斷思路窄,缺乏自發(fā)性氣胸的診斷經(jīng)驗。6)復發(fā)率高。本組隨訪1年復發(fā)14例,占63.6%,其中復發(fā)1次12例、2次1例、3次1例,均為第一次氣胸的同一側部位。

如何提高老年COPD并自發(fā)性氣胸的診斷率,減少誤診或延診,筆者的體會是:1)詳細詢問病史,認真細致地查體,門診就診時常規(guī)或入院后及早行床邊X線胸片檢查,對高度懷疑氣胸而胸部X線檢查又不能確診者,可行胸部CT檢查,亦可行診斷性胸膜腔穿刺確診。2)無受涼或上呼吸道感染誘因,患者在原胸悶、氣短、呼吸困難的基礎上突然加重,并出現(xiàn)胸痛,而且能排除肺血管栓塞及心肌梗死者,應高度懷疑在COPD病的基礎上并發(fā)自發(fā)性氣胸。3)臨床癥狀迅速加重,患者煩躁不安、大汗淋漓、極度紫紺,甚至休克、昏迷,經(jīng)氧療、正規(guī)抗菌素消炎、擴張支氣管、醒腦、建立人工氣道等原則搶救,而患者臨床癥狀無明顯改善[4],可考慮在COPD病的基礎上并發(fā)自發(fā)性氣胸,應盡快行相應檢查以確診。

老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸,一經(jīng)確診,應極積治療,其目的是盡快排氣,使肺復張,糾正呼吸困難[5]。老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸,應針對病因、氣胸類型、部位、肺壓縮面積、臨床病情等進行綜合分析,在積極治療原發(fā)病、糾正或控制并發(fā)癥、避免誘發(fā)因素的基礎上,采取不同的排氣方法和措施。本組均采用了肋間插管閉式引流術,但對胸膜腔插管,本組選擇了不同的類型:使用一次性胸腔抽液包改良成胸腔閉式引流,共行19例;選用套管針(導尿管)插管閉式引流,共3例;選用常規(guī)外科大導管手術插管引流,共8例。筆者的體會是:上述第一種引流插管適用于閉合性或裂口比較小的交通性氣胸,而且引流過程中,患者副損傷輕,痛苦少,很少出現(xiàn)皮下氣腫,治療效果滿意;不足之處是排氣慢,對張力性氣胸或裂口大的交通性氣胸,需安排2處以上胸腔閉式引流或間斷性胸腔抽氣和(或)負壓吸引,方可奏效?；蜻x擇第一種引流插管行胸腔閉式引流,仍出現(xiàn)皮下氣腫者,應直接選擇上述第二、三種引流插管方法,可避免裂口大的交通性氣胸或張力性氣胸的病情進一步惡化,但其缺點是對胸膜的損傷大,閉式引流時皮下氣腫明顯,肺復張后有的患者胸痛難以耐受,需用杜冷丁止痛方可暫時緩解。為了減輕皮下氣腫,需對創(chuàng)口周圍皮膚加壓包扎或縫合。

如何降低老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的復發(fā)率,因本組資料太少,有待進一步臨床經(jīng)驗積累與探討。

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