錢駿 杜榮增 吳駿 周燁 陳廣華 嚴金川

三維標測指導下環(huán)肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性心房顫動臨床療效分析

錢駿 杜榮增 吳駿 周燁 陳廣華 嚴金川

目的評價三維標測系統(tǒng)(CARTO，ENSITE3000)指導下心房顫動導管射頻消融治療的近期療效和安全性。方法陣發(fā)性心房顫動患者38例，男性22例，女性16例，年齡32～75(63±12)歲。在三維標測系統(tǒng)指導下行環(huán)肺靜脈線性消融，消融的主要終點為肺靜脈電位消失，術(shù)后口服華法林及抗心律失常藥物3個月，術(shù)后1，3，6個月復查心電圖及24小時動態(tài)心電圖。結(jié)果38例患者均實現(xiàn)環(huán)肺靜脈電隔離，在術(shù)后至少3個月的隨訪中，6例復發(fā)，單次消融成功率為84.21%。6例復發(fā)患者中接受藥物治療6個月，有3例仍有發(fā)作。結(jié)論三維標測系統(tǒng)指引導管環(huán)肺靜脈線性消融治療陣發(fā)性心房顫動療效高，安全性好。

心房顫動導管消融電隔離

心房顫動是臨床上最為常見的一種復發(fā)性、持續(xù)性、快速性心律失常，在老年患者中尤其多見。心房顫動增加腦卒中的風險5～7倍，即使除外伴隨的器質(zhì)性心臟病，心房顫動患者的死亡率仍是竇性心律患者的2倍。根治心房顫動，并減少血栓栓塞事件、恢復心臟功能、降低心房顫動患者的死亡率是心房顫動治療的最終目標。對于反復發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動，導管射頻消融在有經(jīng)驗的中心可作為一線治療手段［1］。

我院于2009年6月至2011年3月期間對38例陣發(fā)性心房顫動患者在三維標測指導下行環(huán)肺靜脈電解剖隔離術(shù)，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 對象2009年6月～2011年3月住院行射頻消融治療的陣發(fā)性心房顫動患者38例，其中男性22例、女性16例，年齡32～75(平均63±12)歲。心房顫動病程2～12年。合并原發(fā)性高血壓15例，合并2型糖尿病2例，1例診斷為擴張型心肌病，1例為肥厚非梗阻型心肌病，1例甲狀腺機能減退用藥物治療，甲狀腺功能正常。術(shù)前經(jīng)常規(guī)化驗、甲狀腺功能等檢查，血壓、血糖控制良好。經(jīng)胸超聲心動圖檢查患者左房均＜50 mm。所有患者經(jīng)食道超聲心動圖、4例行64層CT檢查排除左房及左心耳血栓。所有患者正規(guī)口服華法林抗凝2～3個月，控制國際化標準比率(INR)在2.0～3.0之間，術(shù)前至少停服5天，同時改用低分子肝素5000 U皮下注射，每日2次，待INR＜1.5，手術(shù)當日晨停用低分子肝素。所有患者均簽署知情同意書。術(shù)前導尿，準備枸櫞酸芬太尼，丙泊芬止痛。

1.2 電生理檢查和消融局麻下穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，常規(guī)放置10極冠狀靜脈竇電極導管，經(jīng)8.5FSL1，SR0型Swartz鞘穿刺房間隔2次并保留鞘于左心房，而后肝素化(體質(zhì)量×100 U/kg首次，以后追加1 000 U/h)。經(jīng)鞘管對左、右側(cè)肺靜脈多體位投照逆行造影，以顯示肺靜脈開口。經(jīng)長鞘將8F四極冷鹽水灌注導管(ThermoCool Navi-Star，Biosense-Webster)送入左房，冷鹽水流量2 ml/min。在CARTO或Ensite3000指導下結(jié)合造影定位肺靜脈開口，構(gòu)建左房三維解剖結(jié)構(gòu)圖，結(jié)合阻抗變化標記肺靜脈開口，放電時冷鹽水流量17 ml/min，消融能量30～35 W，預設(shè)上限溫度43℃，消融20～40 s至局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅下降80%以上或降至0.1 mV以下后移動電極導管到另一點，在三維圖像上觀察并保證消融線的連續(xù)性。完成雙側(cè)環(huán)狀線性消融線后，經(jīng)另一根長鞘送入Lasso十極環(huán)狀標測電極導管至各肺靜脈口內(nèi)，確定是否消融線存在左房－肺靜脈電連接漏點，并指導在消融線上補點，達到肺靜脈完全電隔離。消融終點為肺靜脈電隔離。術(shù)中予丙泊芬和芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛。

1.3 術(shù)后處理與隨訪術(shù)后皮下注射低分子肝素3d;常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝3個月，維持INR在2.0～3.0之間;口服抗心律失常藥物(倍他樂克，胺碘酮或普羅帕酮)3～6個月，之后停藥觀察消融效果。隨訪內(nèi)容:有無包括心房顫動、房撲或房速在內(nèi)的癥狀性房性快速心律失常發(fā)作;術(shù)后1天、7天復查心電圖，術(shù)后1個月、3個月、6個月復查24小時動態(tài)心電圖;復查凝血酶原時間，控制INR在2.0～3.0之間，復查超聲觀察左房變化及心功能。

1.4 療效判定消融成功定義為:消融術(shù)后6個月，在停服抗心律失常藥物的基礎(chǔ)上未再出現(xiàn)癥狀性快速房性心律失常，亦未記錄到無癥狀性快速房性心律失常發(fā)作的心電圖資料。

2 結(jié)果

38例患者均順利完成雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融，術(shù)中共隔離152根肺靜脈，肺靜脈電隔離率100%。完成雙側(cè)環(huán)形消融線后，有62根肺靜脈無需補點消融，90根肺靜脈補點部位以雙側(cè)肺靜脈頂部及同側(cè)上下肺靜脈之間前下壁或后下壁最為常見。1例患者手術(shù)中自發(fā)心房顫動，完成CPVA術(shù)后，未恢復竇律，直接200 J直流電復律亦未復律，術(shù)后用胺碘酮72小時后轉(zhuǎn)復。

術(shù)后經(jīng)3個月藥物后6例患者仍有心房顫動發(fā)作，但發(fā)作頻率及持續(xù)時間短于術(shù)前，單次消融成功率84.21%。6例復發(fā)患者接受藥物治療，有3例轉(zhuǎn)復至今無心房顫動發(fā)作，有3例仍有心房顫動發(fā)作。術(shù)后1例出現(xiàn)縱隔血腫，1例出現(xiàn)右腹股溝血腫，1例出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)處理均好轉(zhuǎn)，余未有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，在三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO，ENSITE3000)系統(tǒng)指導下肺靜脈前庭電學隔離導管消融治療已成為陣發(fā)心房顫動主要的有效治療手段，對陣發(fā)心房顫動的成功率達87%［2］。三維電解剖標測指導下的環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)將左房基質(zhì)改良術(shù)和肺靜脈電隔離術(shù)聯(lián)合起來，提高了心房顫動導管消融的成功率。

心房顫動發(fā)生機制有兩個重要方面，即觸發(fā)機制和維持機制。近年來Hassaguerre提出了"肺靜脈波"假說［3］。該假說認為:肺靜脈及其周圍的心房組織是心房顫動維持的關(guān)鍵部位，一方面有來自肺靜脈的局灶快速興奮(觸發(fā)機制)在此處容易出現(xiàn)顫動樣傳導，另一方面易于在此處形成折返激動，從而使心房顫動的維持更具有自穩(wěn)性。主流的消融術(shù)式也由肺靜脈節(jié)段性電隔離發(fā)展為環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)。肺靜脈等處的異位興奮灶在心房顫動的驅(qū)動機制中占主導地位，肺靜脈內(nèi)可出現(xiàn)快速自發(fā)電激動，并在肺靜脈及其前庭組織內(nèi)產(chǎn)生顫動樣傳導及折返活動，足以維持心房顫動的穩(wěn)定，隨著反復發(fā)作致結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，心房基質(zhì)的改變成為心房顫動復發(fā)和維持的主導因素。

本組觀察到竇性心律時肺靜脈內(nèi)常可記錄到雙電位，前一電位的頻率較低，為心房除極的心房電位;后一電位為肺靜脈除極所產(chǎn)生，頻率較高，形態(tài)多呈高尖，為PVP［4］。PVP反映肺靜脈肌袖的肌束去極化結(jié)果，當有起源于肺靜脈的PAS時，PVP多躍至心房電位之前。同時該肺靜脈的激動表現(xiàn)為由深部向開口部傳導。靶肺靜脈的激動遞減傳導，并出現(xiàn)由肺靜脈至心房傳導阻滯。PVP的消失或者與肺靜脈無關(guān)，可以認為達到電隔離肺靜脈的目的，并且可以通過在肺靜脈起搏不能奪獲心房來證實。另一方面，靶肺靜脈電隔離不徹底或者PVP重新出現(xiàn)將導致心房顫動的復發(fā)，在有多個靶點時尤為明顯［4］。

肺靜脈及其前庭電隔離術(shù)療效良好，因為該術(shù)式以完全的電生理基礎(chǔ)上的基質(zhì)改良為基礎(chǔ)，同時CARTO，ENSITE3000提供了準確的三維定位，保證了消融線的連續(xù)性，明顯減少放射線曝光時間，并可以指導進一步消融慢性心房顫動的其他基質(zhì)等。隨著標測和消融方法的不斷改進，以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，心房顫動導管射頻消融的成功率可望更高。

我們對38例藥物治療無效或不能耐受癥狀的心房顫動患者在三維指導下行射頻消融術(shù)根治的成功率與大中心報道［5］相似。1例患者術(shù)中自發(fā)心房顫動，完成CPVA術(shù)后，未恢復竇律，直接200 J直流電復律并未維持竇律，雖然達到肺靜脈電隔離，心房顫動仍然維持，考慮為心房基質(zhì)改變成為主導因素。心房顫動消融術(shù)后新發(fā)的房速、房撲可發(fā)生于幾乎所有的心房顫動消融術(shù)式，主要發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)月(平均2～3個月)，發(fā)生率在1.2%～21%之間(平均8.0%)［6］。因?qū)Ч芟诤蟠嬖谠缙趶桶l(fā)和延后成功的現(xiàn)象，術(shù)后早期發(fā)生的左房房速、房撲可能不需要治療，多數(shù)可自行消失［7］，必要時可考慮選擇第二次手術(shù)或藥物治療［8］。

我們體會心房顫動消融的成功與:1基礎(chǔ)疾病;2心房顫動發(fā)作的持續(xù)時間;3左房內(nèi)經(jīng)［9］; 4體表圖上顫動波的振幅;5消融環(huán)的連續(xù)性;6

PVP是否消失等有關(guān)。本研究認為，三維重建圖像校正電解剖標測圖形，有助于顯示電解剖標測的偽差和誤區(qū)，提高標測的準確性。結(jié)合肺靜脈造影，可以清楚顯示左心耳、肺靜脈，提高消融準確及有效性，并避免消融導致的并發(fā)癥的發(fā)生，提高了導管消融療效與安全性。三維標測系統(tǒng)指引導管環(huán)肺靜脈線性消融治療陣發(fā)性心房顫動療效高，安全性好，值得臨床推廣。

1 黃從新，馬長生，楊延忠，等.心房顫動:目前的認識和治療建議(二).中華心律失常學雜志，2006，10(3):167～197

2 Marrouche NF，Martin DO，Wazni O，et al.Phase－arrayintracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation:impact on outcome and complications.Circulation，2003，107:2710

3 Hassaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation:The"venous wave"hypothesis.J Am Coll Cardiol，2004，43(12):2290～2292

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5 Ouyang F，Bansch D，Ernst S，et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation.Circulation，2004，110(15):2090～2096

6 Raviele A，Themistoclakis S，Rossillo A，et al.Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter:how to prevent and treat it?.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(3):293～297

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8 Willems S，Drewitz I，Steven D，et al.Interventional therapy of atrial fibrillation:possibilities and limitations.Dtsch Med Wochenschr.2010，135(Suppl 2):48～54

9 Den Uijl DW，Delgado V，Bertini M，et al.Impact of left atrial fibrosis and left atrial size on the outcome of catheter ablation for atrial fibrillation.Heart.2011，10;1136

The three dimensional sign measures the instruction lower ring pulmonary vein electricity isolation treatment paroxysmal atrium tremor clinical curative effect analysis

QIAN JunDU Rong－zhengWU JunZHOU YeCHEN Guang－h(huán)uaYAN Jin－chuan

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO，ENSITE3000)in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Methods38 patients［22 male and 16 famale，mean age was(63±12)years］with paroxysmal atrial fibrillation underwent circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO or ENSITE3000 system)，the end point was PV isolation.Every case

oral anticoagu1ant(warfarin)and antiarrhythmic drugs for 3 months after operation.ECG and Holter were applied 1，3，6 months after ablation.ResultsAll the 38 patients attained the ablation endpoint.After a follow-up of 6 months at least，atrial fibrillation recurred in 3 cases，the first clinical success rate was 81.25%.Three case underwent re-ablation and PV isolation was achieved，the total clinical success rate was 84.21%.ConclusionCircumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO or ENSITE3000 system)was safe and effective for paroxysmal atrial fibrillation therapy.

Atrial fibrillationCatheter ablationIsolation

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0033-03

212001鎮(zhèn)江江蘇大學附屬醫(yī)院

(收稿:2011-03-23)

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