呂鳳珍

冠心病患者T波峰－末間期變化的觀察

呂鳳珍

目的觀察冠心病患者之普通體表心電圖T波峰－末間期(Tpeak－Tend，Tp－e)的變化，評價(jià)Tpe的延長與室性心律失常的關(guān)系。方法將34例冠心病患者與等量非冠心病患者的體表心電圖Tp－e值進(jìn)行比較。結(jié)果冠心病組的Tp－e平均值為125.54±21.74 ms，非冠心病組為90.48±14.34 ms，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組中19例并發(fā)室性心律失常(Holter和體表心電圖記錄有頻發(fā)和/或成對室性早搏，短陣性和持續(xù)性室性心動過速)者心電圖之Tp－e延長更為明顯。結(jié)論冠心病患者體表心電圖之Tp－e值明顯延長，且伴有室性心律失常者更為明顯，心電圖之Tp－e間期有望應(yīng)用于臨床以預(yù)測室性心律失常。

冠心病心電圖T波峰－末間期

冠心病是臨床上很常見的一類心血管疾病，它是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，它可使心功能嚴(yán)重受損和并發(fā)各種心律失常等。冠心病患者之心電圖有許多特征性表現(xiàn)，而對其T波峰－末間期(Tpeak－Tend，Tp－e)變化的觀察較少。本文對明確診斷為冠心病的患者之心電圖T波峰－末間期進(jìn)行了測量，并與非冠心病者進(jìn)行對照比較，發(fā)現(xiàn)兩者間有顯著差異，即冠心病者有明顯延長，而且伴室性心律失常者延長更為明顯。故Tp－e間期作為一個(gè)新的指標(biāo)有望應(yīng)用于臨床以預(yù)測室性心律失常。

1 資料與方法

1.1 對象隨機(jī)選取有完整臨床資料的冠心病和非冠心病患者各34例，均為2006年1月至2008年8月的住院和門診病人。34例冠心病患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實(shí)，其中男性23例、女性11例，年齡44～79(平均67)歲。大部分患者有反復(fù)胸悶和發(fā)作性胸痛等癥狀，臨床診斷為穩(wěn)定心絞痛6例，不穩(wěn)定心絞痛9例，急性心肌梗塞10例，亞急性和陳舊性心肌梗塞9例。冠脈造影示有達(dá)≥70%的狹窄，包括單支狹窄12例，2支并2處以上狹窄13例，3支并3處以上狹窄9例，嚴(yán)重者狹窄程度達(dá)90%以上甚至完全或幾乎完全閉塞，少數(shù)患者有冠脈內(nèi)急性血栓形成。34例非冠心病患者中男性21例、女性13例，年齡43～78(平均66)歲。大多無冠心病的相關(guān)癥狀，部分主訴反復(fù)胸悶和胸痛者，已經(jīng)冠狀動脈造影檢查陰性排除了冠心病。部分有高血壓者血壓升高程度為輕度(除外中重度高血壓)，且病史較短。這組病例中不包括左室肥厚、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜性心臟病、長Q－T綜合征、Brugada綜合征等患者。兩組患者中均不包括心房纖顫和心房撲動者，以免f波和F波干撓T波的形態(tài)和測量，另竇性心動過速和電解質(zhì)紊亂者也除外。

1.2 Tp－e值測量采用上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司制造的心電圖機(jī)，紙速25mm/s。Tp－e值的測量方法系根據(jù)Xia等［1］的報(bào)道，即普通體表心電圖上最長時(shí)限Tp－e值可能才是真實(shí)反映心室肌跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的指標(biāo)，因此對冠心病及非冠心病患者均采用分規(guī)法分別在胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～6)測量每個(gè)竇性心搏T波最高點(diǎn)(或倒置最深)到T波終點(diǎn)的時(shí)限，選擇最長時(shí)限作為Tp－e測量值，T波振幅＜1.5mm則不予測量。T波終點(diǎn)確定:①如果T波與等電位線交點(diǎn)清楚，則以該交點(diǎn)為準(zhǔn);②如果交點(diǎn)不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支(直立T波的下降支)的切線與等電位線的交點(diǎn)為準(zhǔn);③若有U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)作為T波終點(diǎn)。以上測量工作由2位研究者分別完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±S表示，計(jì)數(shù)資料組間比較用X2檢驗(yàn)，樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病和非冠心病兩組間的年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 冠心病組的Tp－e平均值為125.54±21.74 ms，非冠心病組的Tp－e平均值為90.48±14.34 ms，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組中并發(fā)室性心律失常者的Tp－e平均值為136.68±22.84ms，而無室性心律失常者的Tp－e平均值為98.42±16.46 ms，即有室性心律失常者的Tp－e平均值較無室性心律失常者顯著延長(P＜0.05)。

3 討論

心肌缺血是QT間期延長的原因之一，心室復(fù)極離散度增加是導(dǎo)致室性心律失常的重要電生理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，心室肌由心內(nèi)膜細(xì)胞、中層細(xì)胞(M細(xì)胞)和心外膜細(xì)胞3層細(xì)胞構(gòu)成。1991年，Sicouri等［2］首先發(fā)現(xiàn)心室肌細(xì)胞中具有獨(dú)特電生理特性的M細(xì)胞，為心室復(fù)極不均一性概念的提出和量化研究奠定了理論基礎(chǔ)?？缧氖冶诟鲗有募〉膹?fù)極不均一性導(dǎo)致了心室復(fù)極不均一，其量化指標(biāo)為TDR，即跨心室壁各層心肌動作電位最大值與最小值之差。病理?xiàng)l件下，如冠心病者嚴(yán)重心肌缺血，心室肌3層細(xì)胞的電不均一性增大，TDR增大導(dǎo)致心肌復(fù)極時(shí)易產(chǎn)生后除極現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生。離體心肌細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明，體表心電圖上Tp－e值反映心室肌跨壁復(fù)極離散度［3］，雖然Tp－e值不能絕對等同于TDR，但確實(shí)是反映室性心律失常發(fā)作的一項(xiàng)指標(biāo)。而Tp－e值又不同于QT離散度，QT離散度反映的是不同心電圖導(dǎo)聯(lián)QT間期的差值，其代表不同部位心室肌的復(fù)極差和復(fù)極離散度，而Tp－e值反映的是面對探查電極的心內(nèi)膜與心外膜之間的離散度。一系列相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Tp－e值增大與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或長QT綜合征患者的心源性猝死的危險(xiǎn)性增大相關(guān)［4］。Kuusela等［5］對健康人群的研究顯示β－受體激動劑Terbutaline使Tp－e顯著延長。Shimizu等［6］發(fā)現(xiàn)，在正常交感活性下，對LQTS患者，普萘洛爾在確定QTc值不變的情況下能降低Tp－e間期;即使使用腎上腺素提高交感活性后，普萘洛爾仍可抑制β受體激動劑腎上腺素引起的Tp－e間期升高。Schwartz等［7］對151例行左心交感神經(jīng)切除術(shù)(LCSD)的長QT綜合征(LQTS)患者的觀察結(jié)果顯示術(shù)后Tp－e間期顯著縮短。有時(shí)手術(shù)前后某些導(dǎo)聯(lián)(V2或V3)上的Tp－e間期未改變的結(jié)果可能源于QT間期和QTa間期同時(shí)縮短，因?yàn)門p－e間期等于QT間期減去QTa間期，當(dāng)二者都縮短時(shí)它們的差值可能保持不變。

在復(fù)極延遲的情況，如LQTS、心臟肥大和心衰中延長的Tp－e間期常預(yù)示更大幾率的室性心律失常，甚至Tp－e間期的延長與高危的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速有密切關(guān)系。然而即使在非復(fù)極延遲的情況下，比如短－QT綜合征(家族史常有突然的心源性死亡或有較多的心律失常事件發(fā)生)的特征性ECG表現(xiàn)是高尖、對稱T波和伴有相對延長的Tp－e間期。這說明Tp－e間期的延長與室性心律失常的發(fā)生有極大相關(guān)［8］。如本觀察中17例伴室性心律失常的冠心病患者之Tp－e較無室性心律失常者明顯延長，有一伴發(fā)反復(fù)室性心動過速的患者，其Tp－e值長達(dá)160ms。

Wolk等［9］認(rèn)為T波頂峰后寬度，即Tp－e間期可代表心室的跨壁離散度(TDR)，而它的延長與VT發(fā)生有相關(guān)，不僅與可誘發(fā)性VT有關(guān)，也與自發(fā)性VT有關(guān)。大部分心室肌的復(fù)極活動集中在T波頂峰附近，T波頂點(diǎn)與心外膜復(fù)極結(jié)束點(diǎn)一致，而T波結(jié)束點(diǎn)與中層M細(xì)胞的復(fù)極結(jié)束點(diǎn)對應(yīng)，心內(nèi)膜的復(fù)極結(jié)束點(diǎn)介于兩者之間。以T波頂峰為界將QT間期分成兩部分，QTa間期代表了在絕大部分心室肌復(fù)極以前小部分心室肌之間復(fù)極時(shí)程的離散度，這個(gè)時(shí)期的離散度增加雖可形成折返環(huán)，但由于此時(shí)尚在心室復(fù)極早期，絕大部分心室肌仍處于絕對不應(yīng)期，因此幾乎不可能有適時(shí)的興奮通過傳導(dǎo)途徑傳入折返環(huán)引起折返激動，造成室性心律失常;而Tp－e間期代表了在絕大部分心室肌復(fù)極以后小部分心室肌之間復(fù)極的離散度，這個(gè)時(shí)期的離散度增加形成折返環(huán)后，由于此時(shí)已到心室復(fù)極晚期，絕大部分心室肌已恢復(fù)應(yīng)激性，因此適時(shí)的興奮可以通過已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激性的傳導(dǎo)途徑傳入折返環(huán)引起折返激動，造成室性心律失常，嚴(yán)重時(shí)甚至可以造成心源性猝死。所以與QT離散度相比，Tp－e間期能夠更好地反映心室的復(fù)極過程。即Tp－e間期比之QT離散度在預(yù)測室性心律失常方面更有意義，是一個(gè)更有效的指標(biāo)。β－受體阻滯劑或手術(shù)干預(yù)也會縮短Tp－e間期，故其與自主神經(jīng)功能相關(guān)。Tp－e間期作為一個(gè)較新的指標(biāo)，有望應(yīng)用于臨床以預(yù)測室性心律失常。

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The primary observation on the change of Tpeak－Tend interval in patients with coronary heart disease

LV Feng－zhen

ObjectiveTo investigate the change of Tpeak－Tend(Tp－e)interval in surface standard ECG of coronary heart diseases(CHD)，and evaluate the possible association between Tp－e interval and ventricular arrhythmias.MethodsTp－e interval in surface standard ECG was compared between coronary heart disease patients(n=34)and non coronary heart disease patients(n=34)as well as between CHD patients with(n=19)or without(n=15)ventricular arrhythmias.ResultsThere is significant difference in Tp－e interval between CHD patients and non CHD patients［(125.54±21.74 ms vs 90.48±14.34 ms)，P＜0.05］.Tp－e interval was also significantly longer in CHD patients with ventricular arrhythmias(frequent and/or double ventricular prematures，transient and persistent ventricular tachycardias)than CHD patients without ventricular arrhythmias［(136.68±22.84ms vs 98.42±16.46 ms)，P＜0.05］.ConclusionTp－e interval of CHD is long，and Tp－e of CHD patients with ventricular arrhythmias was also significantly longer.The prolongation of Tp－e was associated with higher ventricular arrhythmias.

Coronary heart diseaseECGTpeak－Tend interval

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0005-03

212001鎮(zhèn)江江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

(收稿:2010-10-15)

·悼念黃宛教授·