吳金術

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院,湖南省人民醫(yī)院肝膽醫(yī)院,湖南 長沙410015)

肝內膽管結石指一級肝管以上的肝內膽管結石，東南亞的日本、菲律賓以及我國西南地區(qū)為疾病高發(fā)地區(qū)，其主要的癥狀為反復右上腹痛、畏寒和發(fā)熱。由于膽石可引起感染、膽汁性肝硬化、休克甚至死亡等一系列嚴重并發(fā)癥，因此肝內膽管結石病的臨床表現(xiàn)錯綜復雜，治療十分棘手，整體預后不容樂觀。

1 流行病學特點

普遍認為肝內膽管結石的發(fā)生與膽道感染關系最為密切。解放前及解放初期由于長期以來極其落后的衛(wèi)生條件，膽道感染的主要原因在于肝內膽管的寄生蟲，尤其是膽道蛔蟲感染。因此肝內膽管結石一直是我國的一種常見和多發(fā)病，其發(fā)病率，盡管難以完全統(tǒng)計，但80年代以前的學術論文普遍認為高達30%。隨著近年來生活條件的改善，衛(wèi)生水平的提高，肝內膽管結石的發(fā)病率正逐年下降，據(jù)近年來的文獻統(tǒng)計，目前肝內膽管結石的發(fā)病率約為16.1%，且有進一步下降的趨勢。

但絕不要據(jù)此就認為肝內膽管結石絕是一種正在消亡中的疾病，有些醫(yī)院統(tǒng)計收治的病人數(shù)卻有呈增加的趨勢。據(jù)湖南省人民醫(yī)院肝膽科統(tǒng)計，該院1988年收治肝內結石僅18例，2009年收治203例，2010年收治達321例。

2 肝內膽管結石診療現(xiàn)狀

我們認為，完備的肝內膽管結石診斷作為一個體系，應包括以下四個方面[1]：膽石，膽管狹窄，膽管變異，并發(fā)癥（如：膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，膽管癌，膽瘺，肝肥大萎縮，肝膿腫）。完善診療體系，利于指導術前準備，制定手術方案，確定應急方案，讓術者對患者的病情做到了然于心，手術目的有的放矢，以達到最優(yōu)化的治療方案和效果。肝內膽管結石病的特點有：①老年人多；② 多次膽道手術多；③膽道并發(fā)癥多；④合并癥多，85%合并心、肺、腎疾病。近年來又呈現(xiàn)出以下新特點：①膽固醇性結石增多（占7%），這與生活水平提高，脂肪攝入過多直接相關；②同時合并膽管癌的病例數(shù)增加，環(huán)境的改變，致癌因素的暴露增多與此關系極為密切；③先天性膽道畸形也是導致肝內膽管結石發(fā)生的重要因素之一，環(huán)境中致畸因素（包括藥物、射線、化工原料接觸等）的增多是主要因素；④ 作為醫(yī)源性膽道損傷后并發(fā)癥的病例逐建增多，這是腹腔鏡膽囊切除廣泛開展的直接后果。

必須意識到的是，肝內膽管結石是一種全身性疾病，其治療原則是“綜合治療，個體化方案”。目前尚無一種萬能的手段治療所有的肝內膽管結石，肝內膽管結石不可能由一種方法治療。外科手術只是肝內膽管結石綜合治療鏈中的一環(huán)，但也是最關鍵的一環(huán)。

多年來膽道外科學者們臨床經驗的總結，肝內膽管結石的外科手術治療應遵循“20字”原則，即“清除結石，解除狹窄，矯治畸形，切除病肝，通暢引流”。肝內膽管結石的外科治療方法很多，如肝切除，肝膽管盆式Roux-en-Y術，纖維膽道鏡，內窺鏡，碎石等。最徹底的方法是肝切除，但外科醫(yī)生應嚴格掌握手術指征，手術時機和手術方式，以免造成肝功能不全甚至是衰竭的嚴重后果；應做到“六親不認”，但同時盡量保護生理膽道，而不是破壞膽道。

3 肝內膽管結石治療新視角

膽道是一個器官，肝內膽管結石常并發(fā)肝肥大萎縮癥，如：右肝肥大、左肝萎縮，左肝肥大、右肝萎縮，左右肝萎縮，尾葉肝肥大等。肝切除后，肝的體積很快恢復，說明肝臟具有強大的儲備和再生修復能力[2]。了解影響肝臟再生的因素，再生過程中肝內分子水平的變化，肝臟再生反應時涉及的關鍵分子通路，這都是今后研究的重要課題。干胞的定向分化及其應用，以及肝臟再生潛能的充分激發(fā)，將為肝內膽管結石治療開闊新天地?！拔?chuàng)－內鏡－腹腔鏡－機器人－NOTES （Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES，經自然腔隙穿腔內鏡手術）”結盟將給傳統(tǒng)的外科學帶來極大的震撼[3]。外科醫(yī)生必須重新評估現(xiàn)行外科觀念與實踐。

21世紀影像學與外科學平分秋色，外科醫(yī)生應該用好自己的第三只眼睛。在新的世紀，數(shù)字化可能是出路，數(shù)字化地球、數(shù)字化醫(yī)院、數(shù)字化管理、數(shù)字化外科，勢不可擋。肝切除是治療肝內膽管結石有效手段，但是如何精準診斷、精準切除病肝是長時間以來人們不斷追求、探索的課題。肝內膽管結石的肝切除應遵循以肝靜脈為界標，以充滿膽石的膽管為指引，以狹窄膽管為斷肝平面。虛擬肝手術能劃清楚顯示肝腫瘤的大小、位置、數(shù)目 區(qū)分肝內管道的空間比鄰關系、肝切除過程中需切除或保留的肝臟管道，計算出組織可能出現(xiàn)的缺血及淤血的范圍，優(yōu)化手術方案，提高手術的預見性及復雜肝切除的成功率[4，5]。這些無疑促進肝內膽管結石肝切除水平。

復雜肝內膽管結石外科手術主要受到肝熱缺血耐受性和肝內病灶部位、范圍的影響，體外肝切除、自體肝移植理論上可以使肝熱缺血時間縮短為零，可以從容切除肝臟危險部位的病灶【6】，從而達到根治切除的目的。這對從容、安全切除肝內膽管結石病灶肝有借鑒作用。

不斷降低手術創(chuàng)傷始終是外科醫(yī)生的不懈追求的目標?！拔?chuàng)外科與外科微創(chuàng)化”新的概念產生，把“外科微創(chuàng)化”是21世紀外科的主流。1985年Eric Muhe完成首例腹腔鏡膽囊切除術。很快腹腔鏡外科席卷全球，涉及外科的各個領域。21世紀高清手術圖像和遠程傳播，結合網絡的使用將使千里之外的患者能身臨其境的感受到腹腔鏡技術的細微與精湛。

2007年Harescaux等完成首例自然腔隙穿腔內鏡手術（NOTES）膽囊切除術。此后運用于肝切除等許多腹部外科手術，逐漸是創(chuàng)傷、疤痕、疼痛遠離外科手術，向無創(chuàng)發(fā)展，推動了微創(chuàng)外科的進步。隨著器械的逐漸改進和完善，必將使外科向更美觀的方向發(fā)展。

2002年經美國FDA批準達.芬奇手術，超越了傳統(tǒng)外科與腹腔鏡技術的局限性。其卓越的三維視野以及更好的靈巧性，能夠完成更精細和復雜的操作。其技術正逐步應用于各個領域。隨著設備的不斷改進，必將帶來醫(yī)學外科技術的飛躍。

可以預示外科手術室將處于數(shù)字化和網絡化支持之下。外科醫(yī)生不需拘束地站在明亮的無影燈下；他們不用洗手和穿手術衣，而是坐在控制臺上，通過控制手臂、手術器械和腔鏡運動來完成手術。

微創(chuàng)不是手術器械的更替，外科微創(chuàng)應該是精準診斷，精細一絲不茍的手術操作，并發(fā)癥少，良好的手術效果。病人不能為手術服務，手術應為病人服務。經過歷史實踐證明，效果好的手術技術應該堅持，推翻一項治療原則要特別慎重，要有足夠的循證醫(yī)學資料。肝膽管結石并一級肝門狹窄，解除狹窄，通暢引流是成功的經驗，是治療原則。膽囊切除，殘留膽囊管不能超過5mm，這是原則。不管什么方式切膽囊都要遵循，否則微創(chuàng)變巨創(chuàng)！

站在21世紀外科新視角上，肝內膽管結石的治療，將會獲得更大的提高，取得更好的效果。

[1]吳金術,田秉璋.肝膽管盆式Roux-Y術治療肝內膽管結石的經驗[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(3):182-183.[2]張愛群,孫富國,曾博文,閆計.MMP-13在卵巢子宮內膜異位癥中的表達及臨床意義 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2011，22(2):61-63.

[3]黃志強.微創(chuàng)外科--不斷發(fā)展的技術與理念 [J].中國實用外科雜志，2010，30(3):161-163.

[4]Yamanaka J,Saito S,Fujimoto J.Impact of preoperative planning using virtual segmental volumetry on liver resection for hepatocellular carcinoma [J].World J Surg，2007，31(6):1249-55.

[5]張忠濤.NOTES帶給我們什么?--現(xiàn)實可行的技術還是微創(chuàng)外科新理念 [J].中國實用外科雜志，2010，30(3):167-169.

[6]周寧新,劉全達.機器人輔助腹腔鏡技術現(xiàn)狀與前景[J].中國實用外科雜志.，2010，30(3):170-172.

[7]鄭民華.腹腔鏡技術的現(xiàn)狀與展望 [J].中國實用外科雜志，2010，30(3):164-166.

[8]楊超,施維錦.對膽腸內引流手術在肝膽管結石治療中應用的討論[J].肝膽胰外科雜志，2011.23(3):189-191.