虞林麗，趙剛平，朱 敏，譚雁紅，趙嶺江

（佛山市第一人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是引起成人單眼和雙眼眼球突出的最常見原因,嚴重影響了患者的視力與外觀。因其發(fā)病機制不清,尚無有效的治療方法,而且該病有自限性,現(xiàn)有的治療都是以維持或緩解癥狀、保護視力和角膜為目的。臨床上一般采取激素保守治療，但療效較差，部分患者常因眶內(nèi)組織過度增殖水腫而發(fā)生進行性眼球前突、或繼發(fā)眶內(nèi)壓/眼內(nèi)壓過高而導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害等嚴重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致視功能嚴重受損，甚至失明。對此類患者，目前臨床上最有效的方法是前路開眶減壓術(shù)。本研究對經(jīng)激素等保守治療無效所致眼球過度前突或視神經(jīng)病的甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)采用鼻竇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)鼻竇入路內(nèi)側(cè)壁、下壁多位點進行選擇性眶減壓術(shù)。術(shù)后隨訪1年，根據(jù)角膜病變的改善、眼球突出度、瞼裂寬度等對進行綜合對比評價，以探討手術(shù)的可行性、安全性與優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇TAO患者10例 20眼，年齡18～76歲(平均46歲);起病時間3月～6年 (平均1年 9個月)。有甲亢病史8例16眼,無甲亢史T3、T4檢查正常2例4眼。入選病例特征①合并兔眼性角膜損害；②眶壓很高或眶尖部眼肌肥大壓迫視神經(jīng)；減壓時甲狀腺功能已穩(wěn)定在3個月以上。

1.2 臨床表現(xiàn)

角膜上皮浸潤者16眼。術(shù)前雙側(cè)眼球突出均在21 mm以上，最高雙眼突出度達28 mm，平均26.29±1.97mm。 瞼裂寬度平均 13.39±1.09 mm。

B型超聲檢查，發(fā)現(xiàn)全部病例均有眶內(nèi)脂肪墊增厚，回聲增強,圖像的顆粒變大變粗。CT檢查，顯示肌錐內(nèi)含低密度脂肪影，眶隔前隆，眼球突出。肌肉肥大的情況同B型超聲結(jié)果相同。

1.3 手術(shù)方法

鼻內(nèi)鏡下選擇性眼眶減壓術(shù) 全部病例在全身麻醉下手術(shù)，利用鼻內(nèi)鏡直接照明、放大的特點，用切吸鉆頭開放上頜竇自然口并充分擴大 ,暴露眶底;開放篩竇 ,暴露眼眶內(nèi)壁 ,用磨鉆磨去眼眶內(nèi)壁及下壁內(nèi)側(cè)暴露眶骨膜,在進行眶內(nèi)側(cè)壁紙板切除時，除進行眶尖部有效減壓外，對前、中部眶紙板僅進行1～2處片狀切除，而非徹底切除整個眶紙板,使眶脂肪向篩竇和上頜竇疝出。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈滴注、口服強的松30 mg/d及抗生素共4 d后糖皮質(zhì)激素逐漸減量。術(shù)后7 d拆線。術(shù)后隨訪 6月～2年 9月，平均14個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0分析軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，術(shù)前術(shù)后的差異比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

術(shù)前角膜上皮浸潤為16眼，術(shù)后角膜上皮浸潤2眼，術(shù)前均較術(shù)后角膜上皮浸潤明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。術(shù)前眼球突出度平均為25.28±3.02 mm，瞼裂寬度平均為13.39±1.09 mm；術(shù)后眼球突出度平均為15.28±3.21 mm，瞼裂寬度平均為 10.80±1.23 mm，術(shù)后較術(shù)前眼球突出度平均減少11.08±2.28 mm，瞼裂寬度平均減少2.58±1.44 mm，術(shù)前較術(shù)后眼球突出度和瞼裂寬度均有明顯下降(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后角膜上皮浸潤、眼球突出度、瞼裂寬度對比

3 討論

甲狀腺相關(guān)性眼病 (TAO)為最常見的眼眶疾病，近年發(fā)病率日益升高，本病嚴重者可因繼發(fā)角膜損害與視神經(jīng)受壓而失明。甲狀腺相關(guān)性眼病治療方法有使用皮質(zhì)類固醇，放療等多種。眼眶減壓術(shù)在近年已成為一種較常用的有效治療手段，目前臨床上最有效的方法是前路開眶減壓術(shù)。Soares-Welch等[1]對215例TAO患者進行內(nèi)、下壁聯(lián)合平衡眶減壓術(shù)，術(shù)后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)眼球前突、眼壓、視功能障礙等均得到顯著改善，術(shù)后隨訪10年未見明顯復(fù)發(fā)。國內(nèi)吳中耀等[2]亦報道對27例(30眼)TAO患者進行眶減壓術(shù)效果滿意。但隨著臨床研究的不斷深入，許多問題越來越制約著常規(guī)前路開眶減壓術(shù)的開展。①復(fù)視問題：眶下、內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)術(shù)后常因眶壁骨質(zhì)大部分缺失而易引起眼球向某一方向移位，從而導(dǎo)致患者術(shù)后斜視與頑固性復(fù)視[3]。 針對此問題，Kacker[3]、Sellari-Franceschini[4]、Silver[5]及國內(nèi)肖利華[6]等主張進行“平衡性眶減壓術(shù)”，即在進行內(nèi)側(cè)壁減壓的同時進行外側(cè)壁減壓，這樣不但能解決復(fù)視問題，并且能加強減壓效果。但外側(cè)壁眶減壓術(shù)不但受減壓空間的嚴重限制，難以真正形成平衡，且該手術(shù)存在需祛除眶下外側(cè)壁部分骨質(zhì)與顳肌，手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后不可避免地殘留顏面部瘢痕等缺點[5]。②減壓效果欠理想：因眶減壓機理主要是利用與眶內(nèi)側(cè)壁及眶下壁緊密毗鄰的篩竇、上頜竇較大空間范圍，但前路開眶減壓術(shù)一方面不能有效祛除篩竇，更重要的是不能對眶尖進行有效減壓，因此術(shù)后實際減壓效果并不理想，特別是對TAO所致眶尖高壓性視神經(jīng)損害患者療效很差[5]；③組織損傷大，并發(fā)癥較多：常規(guī)眶下、內(nèi)側(cè)壁前路開眶減壓術(shù)不但存在顏面部瘢痕、操作盲目、對眶內(nèi)組織損傷大等缺點外，常因眶內(nèi)組織疝入竇口未達到充分開放的上頜竇及篩竇，最終極可能因妨礙其正常的通氣與引流而發(fā)生鼻竇炎癥性病變[4]。因此，尋求一種更理想的手段盡可能進行平衡性眶減壓以避免眼球移位及復(fù)視形成、盡可能徹底地進行眶尖減壓以促進視神經(jīng)損傷修復(fù)、盡可能減少組織損傷及減少并發(fā)癥發(fā)生對TAO治療具有非常重要的意義。

近年來迅速發(fā)展的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)有可能為TAO眶減壓提供一種極理想的手段[7]。一方面通過鼻內(nèi)鏡特有的直接照明、放大作用進行篩竇、上頜竇開放切除，不但具有微創(chuàng)、手術(shù)徑路直接、直視下操作、安全、竇口引流充分、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更重要的是減壓空間充分，可進行確切有效的眶尖減壓，更符合眼眶生理解剖特點及TAO的病理生理學(xué)特點，具有鼻外切口眶減壓術(shù)不可比擬的優(yōu)越性[7]。Michel等[7]采用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)對145例TAO患者進行眶減壓術(shù)獲得理想效果，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。后來Cansiz[8]、Whitel[3]發(fā)展了三壁眶減壓。張龍城等[9]亦對此進行過初步研究，但如何進行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下平衡眶減壓目前尚未涉及。

平衡性眶減壓主要是針對眶內(nèi)側(cè)壁減壓所致的內(nèi)直肌移位。鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)是指采用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)切除篩竇與眼眶之間的眶紙板或上頜竇的頂壁，然后切開眶筋膜，讓增殖的脂肪組織疝入鼻竇腔內(nèi)以達到減壓目的。TAO主要是眶內(nèi)軟組織，特別是脂肪組織過度增殖及眼外肌腫脹肥厚導(dǎo)致眶高壓，特別是眶尖部壓力過高所致。我們知道在一密閉的容器中同一水平高度位置各方向壓力是均衡的。同時，內(nèi)直肌肌腹主要位于眶紙板的中部，而其前、后部份均為肌腱，平時維持一定的肌張力?？舻?即上頜竇頂壁)并非均一，而是外側(cè)部相對低平。同時，國內(nèi)有對嚴重TAO患者單純施行眶內(nèi)脂肪部分切除術(shù)治療成功的報道。因此，此次研究中我們設(shè)想利用鼻內(nèi)鏡直接照明、放大的特點，在進行眶內(nèi)側(cè)壁紙板切除時，除進行眶尖部有效減壓外，對前、中部眶紙板僅進行1～2處片狀切除，而非徹底切除整個眶紙板，以保留眶紙板基本骨架結(jié)構(gòu)的完整性，如此有效地避免減壓術(shù)后眼球向內(nèi)側(cè)移位。同時，我們亦可采取相同方法僅切除上頜竇頂壁的眶外側(cè)部分，而非既往的整個或大部分切除，以避免眼球過度向下移位。這樣既可達到有效眶減壓目的，又能維持眼球出于原來位置，避免術(shù)后復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生。至于每一壁減壓效果多少，書本與文獻均有記載，各家不一，我們認為這與骨窗大小，眶脂肪切除多少有關(guān)系。

[1]Soares-Welch CV,Fatourechi V,Bartley GB,et al.Optic neuropathy of Graves disease:results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients[J].Am J Ophthalmol,2003,136(3):433-441.

[2]吳中耀,顏建華,楊華勝,等.甲狀腺相關(guān)性眼病眼眶減壓術(shù)的療效分析[J].中華眼科雜志,2002,38(7):399-401.

[3]Kacker A,Kazim M,Murphy M,et al. “Balanced” orbital decompression for severe Graves'orbitopathy:technique with treatment algorithm[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128(2):228-235..

[4]Sellari-Franceschini S,Berrettini S,Santoro A,et al.Orbital decompression in graves'ophthalmopathy by medial and lateral wall removal [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(2):185-189.

[5]Silver RD,Harrison AR,Goding GS.Combined endoscopic medial and external lateral orbital decompression for progressive thyroid eye disease[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(2):260-166.

[6]肖利華,楊新吉,王毅,等.眼眶平衡減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病[J].眼科研究,2004,22(5):518-520.

[7]Michel O,Oberl。nder N,Neugebauer P,et al.Follow-up of transnasal orbital decompression in severe Graves'ophthalmopathy[J].Ophthalmology,2001,108(2):400-404.

[8]Cansiz H,Yolmaz S,Karaman E,et al.Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(5):763-769.

[9]張龍城,蔣仁晶,門小光,等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)治療甲狀腺機能障礙性眶病[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):447-449.