謝宜旭

鄭州市中心醫(yī)院心胸外科 鄭州 450007

自發(fā)性縱膈氣腫18例臨床分析

謝宜旭

鄭州市中心醫(yī)院心胸外科 鄭州 450007

目的探討自發(fā)性縱膈氣腫的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療經(jīng)驗(yàn)方法回顧性分析18例自發(fā)性縱膈氣腫患者資料，總結(jié)診斷及治療方法。結(jié)果自發(fā)性縱膈氣腫的發(fā)病多有劇烈活動(dòng)、腹壓驟然升高等誘因。就診以胸悶、胸痛為主，胸部X線、CT有助于明確診斷。治療以臥床、吸氧、祛痰、止咳、抗感染為主。張力性縱膈氣腫采取前縱膈引流術(shù)，非張力性縱膈氣腫需密切觀察，多可保守治療，以治療原發(fā)病為主。結(jié)論縱膈氣腫多為繼發(fā)性，結(jié)合病史、胸部X線、CT診斷并不困難。關(guān)鍵是要做到針對(duì)不同病因、臨床癥狀采取有效治療方法。早期診斷、早期治療，積極治療原發(fā)病是提高診斷率、治愈率的有效方法。

縱膈氣腫診斷治療

自發(fā)性縱膈氣腫是指非外傷性、醫(yī)源性的縱膈內(nèi)出現(xiàn)氣體聚集的一種繼發(fā)性疾病。臨床并不少見(jiàn)。依據(jù)縱膈氣腫有無(wú)張力又可分為張力性縱膈氣腫和非張力性縱膈氣腫［1］。多數(shù)為非張力性縱膈氣腫，癥狀較輕，容易被臨床醫(yī)生忽視。近年雖著CT檢查的認(rèn)識(shí)和普及，本病診斷率提高。但嚴(yán)重張力性縱膈氣腫可能因?yàn)榇髿獾榔屏眩罅繗怏w進(jìn)入縱膈內(nèi)，造成縱膈壓力增高，引起呼吸、循環(huán)衰竭造成嚴(yán)重后果。本組于2004-06～2010-06收治的18例自發(fā)性縱膈氣腫，治療效果良好?，F(xiàn)回顧性分析本組病例的發(fā)病誘因、診斷及外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例;年齡在14～ 43歲，平均19歲。支氣管哮喘8例，慢性肺氣腫4例，肺炎3例，劇烈運(yùn)動(dòng)、嘔吐后2例，機(jī)械通氣1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 胸悶、氣促16例，胸痛13例，惡心、嘔吐4例，吞咽不適6例。檢查:頸部、顏面部皮下氣腫15例。7例出現(xiàn)Hamman征，6例合并氣胸，3例無(wú)明顯癥狀。

1.3 方法 18例均行胸部X線檢查，常規(guī)胸片診斷13例，全組病人均經(jīng)胸部CT確診。根據(jù)癥狀輕重以及原發(fā)病，采取了縱膈引流(緊急穿刺及皮下切開(kāi))、臥床、吸氧、抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)等治療。

2 結(jié)果

本組18例縱膈氣腫行前縱膈引流術(shù)8例，6例氣胸同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。10例經(jīng)住院觀察及保守治療原發(fā)病，縱膈氣腫5～12 d自行吸收，均痊愈出院。

3 討論

縱膈氣腫根據(jù)病因分為自發(fā)性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性。自發(fā)性縱膈氣腫多是由于胸肺疾患的一種并發(fā)臨床表現(xiàn)，其常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制是Macklin效應(yīng)［2］，即在各種誘因下肺泡壓力驟然升高，導(dǎo)致局部肺泡破裂，游離氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，在呼吸動(dòng)作中，游離氣體沿血管周圍間隙經(jīng)肺門逐漸滲如縱膈，同時(shí)，亦可隨著壓力增高，臟層胸膜破裂進(jìn)入胸膜腔形成氣胸［3］。由于存在著張力性氣腫，嚴(yán)重者引起呼吸循環(huán)功能障礙危機(jī)生命，所以并不少見(jiàn)的自發(fā)性縱膈氣腫臨床應(yīng)重視，及時(shí)診斷，給予積極的相應(yīng)治療。

自發(fā)性縱膈氣腫常見(jiàn)病因有繼發(fā)于原有呼吸系統(tǒng)疾病，如:哮喘、肺結(jié)核、慢性支氣管炎等，亦可劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽，腹壓驟然升高因素如便秘、分娩等。其臨床表現(xiàn)取決于縱膈氣腫的形成速度、縱膈內(nèi)積氣的量、壓力有關(guān)。依據(jù)有無(wú)張力又可分為張力性縱膈氣腫和非張力性縱膈氣腫，其分類依據(jù)為是否有縱膈壓塞臨床表現(xiàn)。當(dāng)縱膈氣腫壓力達(dá)到一定時(shí)，直接壓迫氣管、肺組織，而肺間質(zhì)氣腫壓迫肺小靜脈引起肺充血水腫，造成低氧血癥;同時(shí)，縱膈氣腫可以壓迫腔靜脈，由于其血管壁薄、壓力低，可致其回流受阻，回心血量減少，致心臟排低，影響呼吸循環(huán)功能。同時(shí)，縱隔氣腫對(duì)肺功能也存在著明顯的影響［4］。

自發(fā)性縱膈氣腫的臨床診斷并不困難，隨著CT的普及，可以及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷。本組18例均經(jīng)胸部CT明確診斷。自發(fā)性縱隔氣腫多無(wú)胸腔積液、發(fā)熱等癥狀。治療主要是針對(duì)原發(fā)病以及吸氧、抗感染、祛痰止咳等治療，同時(shí)需密切觀察，定期復(fù)查胸部CT以了解氣腫發(fā)展程度。張力性縱隔氣腫常因縱隔受壓引起胸骨后疼痛，隨呼吸加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸靜脈怒張、發(fā)紺以及心功能不全、循環(huán)障礙，甚至意識(shí)障礙、昏迷等危及生命。需要立即給于氧氣吸入，胸骨上切口致氣管前筋膜排氣減壓，合并氣胸者需行胸腔閉式引流術(shù)。本組非張力性縱膈氣腫臨床表現(xiàn)胸悶、氣促16例，胸痛13例，少數(shù)有頸部不適感、嘔吐等，隨著病情發(fā)展，多數(shù)有頸部、鎖骨上窩皮下氣腫，局部腫脹，握雪感，聽(tīng)診有捻發(fā)音。而起病急、張力性縱隔氣腫因縱隔受壓，本組行前縱膈引流術(shù)8例，6例氣胸同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，3～6 d縱隔氣腫消除。保守治療10例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

通過(guò)回顧性分析本組病例，我們認(rèn)為，自發(fā)性縱隔氣腫的診斷、治療并不困難，只要重視對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察，CT檢查不僅可以明確診斷，還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，因此，胸部CT在縱隔氣腫的診斷上具有實(shí)用價(jià)值。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，縱隔或皮下引流減壓能夠及時(shí)緩解張力性縱隔氣腫，同時(shí)給于全方位、整體的治療觀念，只要做到早期診斷、早期綜合治療，就能夠痊愈。對(duì)于有基礎(chǔ)肺部病變的患者，應(yīng)有效控制原發(fā)病，減少各種誘因，以避免復(fù)發(fā)。

［1］吳曉建.非胸外傷性縱隔氣腫發(fā)病機(jī)理探討及外科治療［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，1998，5(2):93-95.

［2］SakaiM，Murayama S，Gibo M，et al.Frequent cause of the Maccklin effect in sponianeous pneumomediastinum: demonstration by mulidetector-row computed tomography［J］.Comput Assist Tomogra，2006，30(1):92-94.

［3］Miura H，Taiar O，Hiarguri S，et al.Clinical features of medical pneumo-mediastinum［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2003，9(3):188-191.

［4］Fette A，Hollwacth M E.Tracheonchialinjuries in childhood:review of two cases［J］.Pediater suig，2001，36 (3):521-523.

(收稿 2010-11-16)

【中圖文分類號(hào)】 R564+.3

A

1007-8991(2011)04-0030-02