景英朝 姚曉騰 荊國(guó)杰 祝 剛 劉克君 謝乙團(tuán)

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003

超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤

景英朝1)姚曉騰1)荊國(guó)杰1)祝 剛2)劉克君1)謝乙團(tuán)1)

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003

目的總結(jié)超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤的技術(shù)、術(shù)后處理和臨床療效。方法使用微彈簧圈在48 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞21例破裂的前交通動(dòng)脈瘤，其中寬頸動(dòng)脈瘤5例，行球囊輔助成形微彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)畢均行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。結(jié)果栓塞21例前交通動(dòng)脈瘤，其中填塞＞90%16例，填塞80% ～90%5例。19例完全康復(fù)，2例留有神經(jīng)功能障礙。結(jié)論超早期血管內(nèi)栓塞治療輔以腰大池持續(xù)外引流術(shù)是治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤的安全有效的方法。

前交通動(dòng)脈瘤;血管內(nèi)栓塞;腰大池置管外引流術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要病因之一。前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的31%～37%［1］。2005-01～2010-01，我院共收治126例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤39例，占全部動(dòng)脈瘤的30.9%，21例使用微彈簧圈在48 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療，術(shù)畢均行腰大池持續(xù)外引流術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男9例，女12例;年齡20～69歲，平均(46.2±10.8)歲。臨床表現(xiàn)均為SAH(其中1次出血18例，2次出血3例)。Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例。Ⅳ級(jí)1例。全部行CT平掃顯示腦底池高密度影，經(jīng)DSA確診為前交通動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤大小:1.5 mm×1.5 mm×1.0 mm～9.0mm×9.0mm×8.0mm，體/頸比為1.5～3.0。

1.2 材料 電解脫性彈簧圈(美國(guó)Boston公司)，導(dǎo)引導(dǎo)管(美國(guó)Boston、Cordis公司)，導(dǎo)管及導(dǎo)絲(美國(guó)Cordis公司或美國(guó)MTI公司)。腰大池置管持續(xù)外引流材料(浙江億人) 1.3 方法 先行DSA了解動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀與載瘤動(dòng)脈關(guān)系及腦底動(dòng)脈環(huán)等情況。氣管插管全身麻醉下經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療，均采用微彈簧圈行瘤腔內(nèi)填塞，其中5例寬頸動(dòng)脈瘤，行球囊輔助成形微彈簧圈栓塞術(shù)。栓塞程度80%～90%5例，＞90%16例。栓塞時(shí)間在發(fā)病后4～48 h。術(shù)后行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，引流量150～300mL/d，引流時(shí)間為6～10 d。

2 結(jié)果

栓塞后即時(shí)復(fù)查DSA示:18例前交通動(dòng)脈瘤腔完全閉塞，3例遺留少許殘頸顯影。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例，經(jīng)栓塞治愈。發(fā)生血管痙攣1例，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿30mg后緩解。術(shù)后住院時(shí)間為7～21 d。術(shù)后3個(gè)月左右行DSA復(fù)查19例，18例動(dòng)脈瘤完全不顯影，1例(1枚)遺留少許殘頸的動(dòng)脈瘤未顯影且殘頸無(wú)增大表現(xiàn)而進(jìn)行臨床觀察。電話隨訪6～24個(gè)月，19例完全康復(fù)，2例留有輕微的神經(jīng)功能障礙。

3 討論

前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的發(fā)生部位，特征性臨床表現(xiàn)是SAH、縱裂及大腦直回血腫，危害較大，可導(dǎo)致病人神經(jīng)功能損害甚至死亡［2］。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的應(yīng)用和介入材料的發(fā)展，經(jīng)血管內(nèi)治療前交通動(dòng)脈瘤也有了很大的進(jìn)步。

3.1 超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤相對(duì)開(kāi)顱夾閉手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì) 前交通動(dòng)脈瘤作為發(fā)病率最高的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重危害了人類的生存。目前國(guó)內(nèi)外越來(lái)越偏重血管內(nèi)介入的方法［3］。由于前交通動(dòng)脈瘤的部位較深，破裂出血后急性期內(nèi)腦組織腫脹而較難顯露［4］。立即行開(kāi)顱夾閉手術(shù)，一方面顯露不清晰，容易損傷神經(jīng)及血管，另一方面開(kāi)顱手術(shù)多不易被患者及家屬接受，拖延時(shí)間會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)栓塞治療損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，比較容易被患者及家屬接受。

3.2 血管內(nèi)拴塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤的技術(shù) 前交通動(dòng)脈血管內(nèi)栓寒治療時(shí)放置微導(dǎo)管較為困難。主要是頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處與虹吸段兩個(gè)血管U型彎曲連成S型血管扭曲或?qū)б龑?dǎo)管位置不恰當(dāng)所致［5］。另外在較小的動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與載瘤動(dòng)脈血流方向成銳角(微導(dǎo)管回頭)時(shí)微導(dǎo)管頭難以穩(wěn)定，在大部分動(dòng)脈瘤被彈簧圈閉塞后尤其明顯。為此，我們根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈的3D圖象將微導(dǎo)管塑形。通常第1個(gè)彈簧圈選用3D圈，它可以在動(dòng)脈瘤內(nèi)“編筐”為下面的充填創(chuàng)造1個(gè)支撐結(jié)構(gòu)，并在寬瘤頸架橋，防止彈簧圈移位［5］。彈簧圈的螺旋大小需與動(dòng)脈瘤囊的最大直徑相適應(yīng)，長(zhǎng)度必須盡可能長(zhǎng)。在形態(tài)不規(guī)則的寬頸動(dòng)脈瘤中，通過(guò)推送、回收微導(dǎo)管并借助彈簧圈釋放的軌跡調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，使3D圈較均勻地分布在動(dòng)脈瘤內(nèi)。尤其填塞瘤頸處的3D圈有助于減少瘤頸殘留。經(jīng)血管內(nèi)栓塞即使是非致密性栓塞，也可在一定程度上達(dá)到止血作用，為后期進(jìn)行致密栓塞或開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤做好準(zhǔn)備［4］。在送入第1枚彈簧圈前，可預(yù)先將彈簧圈的第1個(gè)環(huán)進(jìn)行再塑形，即將其進(jìn)一步彎曲成2D形狀。對(duì)于避免彈簧圈進(jìn)入瘤腔時(shí)直接碰到薄弱的瘤壁或出血點(diǎn)而發(fā)生術(shù)中出血一定意義。栓塞程度不強(qiáng)求致密填塞，尤其是破裂的動(dòng)脈瘤.只要?jiǎng)用}瘤不再顯影即達(dá)到止血目的。發(fā)生血管痙攣時(shí)置人微導(dǎo)管有一定困難，可經(jīng)導(dǎo)管注射少量罌粟堿。栓塞寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)我們使用了球囊輔助技術(shù)，也有文獻(xiàn)［6］報(bào)告雙導(dǎo)管技術(shù)將兩根微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)同時(shí)送人2枚彈簧圈成功栓塞大型、寬頸動(dòng)脈瘤。

3.3 血管內(nèi)栓塞治療的術(shù)后處理 血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后主要問(wèn)題是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激引起腦血管痙攣，發(fā)生腦缺血及腦梗死，刺激神經(jīng)引起強(qiáng)烈的頭痛。我們術(shù)后使用腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)可盡早釋放出血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，緩解頭痛，減少臥床時(shí)間，能有效減少肺炎、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)給予尼莫同預(yù)防腦血管痙攣。

3.4 前交通動(dòng)脈瘤栓塞的安全性及療效評(píng)價(jià) 本組無(wú)死亡病例，有2例留有神經(jīng)功能障礙者系術(shù)前已發(fā)生的，與手術(shù)無(wú)關(guān)。電話隨訪6～24個(gè)月，21例中無(wú)1例再出血，經(jīng)DSA復(fù)查的19例患者均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。本研究提示:采用微彈簧圈經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

［1］黃慶，李鐵林，段傳志，等.前交通動(dòng)脈瘤微彈簧圈栓塞治療效果研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，9:350-352.

［2］劉成基.腦血管外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:106.

［3］Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al.Recommendations for the management of healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association［J］. Stroke，2000，31(11):2 742-2 750.

［4］孫淑清，吳中學(xué)，張友平，等.電解可脫性彈簧圈血管內(nèi)治療前交通動(dòng)脈瘤叨［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(3):189.191.

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(收稿 2011-04-01)

The very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms

Jing Yingchao，Yao Xiaoteng，jing Guojie，et al.Dpartment of Neurosurgery，the first People's Hospital of Huizhou City，Huizhou 516003，China

ObjectiveTo evaluate the very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms，ostoperativemanagement and clinical efficacy.MethodsUsing micro-coil within the 48h to embolizate 21 cases ruptured anterior communicating artery aneurysms，5 cases ofwhich arewide-necked aneurysms，usingmicro-coil to embolizate aneurysmswith balloon assisted，after embolization Implementate lumbar external drainage.ResultsInterventional endovascular embolizationswere performed successfully in21cases.Among them，16 cases aneurysms were emblolized inmore than 90%，5 cases were emblolized in80%to 90.19 cases recovered fully，2 patients with neurological dysfunction.ConclusionThe very early endovascular embolization combined with lumbar external drainage was a relatively safe and effectivemethod for the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysm.

Anterior communicating artery aneurysm;Endovascular embolization;Lumbar external drainage

R739.4

A

1007-8991(2011)04-0003-02