王華凡

河南長垣縣中醫(yī)院骨科 長垣 453400

跟骨骨折的臨床治療體會

王華凡

河南長垣縣中醫(yī)院骨科 長垣 453400

目的探討保守治療和手術治療不同類型跟骨骨折的臨床效果。方法用Maryland足部評分系統(tǒng)評價我院近年來收治的40例跟骨骨折的治療療效。結果術后隨訪5個月～3 a，保守治療16例，優(yōu)10例(62.5%)，良4例，可2例。手術治療24例，優(yōu)22例(91.66%)，良1例，可1例。結論保守治療和手術治療均是跟骨骨折的有效治療方法，正確選擇跟骨骨折的治療方式，對提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質量具有重要的意義。

保守治療;手術治療;跟骨骨折

跟骨骨折是臨床常見骨折之一，占全身骨折的2%［1］， 以青少年常見，多數(shù)是由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起跟骨骨折，少數(shù)為撕脫骨折，跟骨骨折占跗骨骨折的60%［2］，60～75%為關節(jié)內骨折，而跟骨骨折的治療尤其是關節(jié)內骨折的治療一直是臨床醫(yī)生面臨的復雜問題，若是破壞了距下關節(jié)的跟骨骨折，治療不當會導致嚴重的功能殘疾。跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋少，且跟骨為松質骨，血液循環(huán)比較豐富，故治療困難，后遺癥多，預后較差。我科根據(jù)跟骨骨折的不同類型采取保守治療及手術治療的方法治療40例跟骨骨折，現(xiàn)將臨床治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007-06～2009-06在我院骨科收治的跟骨骨折40例，男28例，女12例;年齡14～57歲，平均35.5歲。單側跟骨骨折32例，雙側跟骨骨折8例，合并其他部位骨折者7例。40例均采用Easewood分型法分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例。保守治療16例，手術治療24例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療:凡未波及距下關節(jié)的骨折，包括無移位或輕度移位的結節(jié)水平骨折、無移位或輕度移位的結節(jié)縱型骨折、無移位或輕度移位載距突骨折、跟骨前突骨折等，以及跟骨骨折局部軟組織條件差，全身性疾病嚴重，身體條件差不適合手術者，骨折嚴重粉碎關節(jié)復位沒必要或無意義者，均根據(jù)情況分別采用功能治療或者鋼托或關節(jié)石膏外固定治療6～8周。

1.2.2 手術治療:凡累及距下關節(jié)的單純或復合性骨折，關節(jié)面不平整，臺階≥1 mm者，跟骨骨折有壓縮、移位、變寬、變短者及內移畸形者，Bohler’s角改變者，Gissan’s角≤90°或≥130°者，跟骰關節(jié)骨折塊有分離或移位者，跟骨軸位片顯示內外翻成角畸形者，跟骨體外側壁的剪切骨折者，跟骨粗隆后上骨折塊分離者等，均采取切開復位內固定的手術方法給予治療。對于粉碎性或完全塌陷空洞骨折者或者部分SandersII型骨折者，可考慮經(jīng)濟條件給予微創(chuàng)手術治療。

1.3 療效的判定 按Maryland足部評分系統(tǒng)評定治療效果，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):無疼痛、行走正常，恢復原來工作，評分為90～100分。良:行走基本正常、可有輕微的行走痛，但恢復原來工作，評分為75～89分?？?有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分。差:感染、骨缺損、關節(jié)僵直，評分＜50分。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件包進行處理。檢驗方法采用四格表資料x2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

對所有患者均進行術后隨訪，隨訪5月～3 a。保守治療16例，優(yōu)10例(62.5%)，良4例，可2例。手術治療24例，優(yōu)22例(91.66%)，良1例，可1例，此1例術后出現(xiàn)局部水腫滲液嚴重，采用抬高患肢、冰敷、脫水、抗感染等對癥治療，局部皮膚逐漸恢復。骨折愈合時間3～7個月，平均4.5個月。手術治療的效果明顯優(yōu)于保守治療(Fisher精確檢驗，P=0.042)。

3 討論

跟骨是人體中最大的跗骨，是足弓的重要組成，對人體的負重及行走有至關重要的作用。跟骨解剖結構復雜，形態(tài)不規(guī)則，共有六個面和四個關節(jié)面，跟骨是足內、外側縱弓后支的共同后壁和足外側柱的后部，其前端對距骨起支撐作用，承受身體重量;跟骨上部有三個關節(jié)面，分別為前、中、后，與距骨構成距下關節(jié)復合體，維持距下關節(jié)運動和力學的穩(wěn)定;跟骨后關節(jié)面的面積最大，承受大部分的體質量。由跟骨后關節(jié)面最高點分別向跟骨結節(jié)最高點和前結節(jié)最高點做連線，所形成的夾角為骨結節(jié)關節(jié)角(Bohler’s角)，正常范圍為25°～40°，由跟骨外側溝底向前結節(jié)最高點做連線，此連線與后關節(jié)面的夾角為跟骨交叉角(Gissan’s角)，正常范圍為120°～145°，在跟骨骨折后的X片上可看到兩個夾角值超過正常范圍。跟骨骨折的主要原因是由于外力作用于跟骨交叉角，使其產生一種楔形擠壓作用力，超過其可承受的力時產生骨折，同時又承受壓力對跟骨周圍骨塊壓縮而產生骨折。

近年來隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，對跟骨骨折的認識不斷提高，有更多分類方法，本組40例病例均采用Easewood分型法，分為3型［3］，I型:跟骨外側關節(jié)骨塊外翻移離距骨下關節(jié)，跟骨體骨塊內翻成角;Ⅱ型:載距突骨折骨塊旋轉內翻，外側關節(jié)骨塊抬高部分中間壁粉碎;Ⅲ型:外側關節(jié)骨塊嵌人跟骨體內，在外側形成殘留的外側壁、外側關節(jié)骨塊壓痛、遠離距骨。由于跟骨解剖結構復雜、骨折類型多樣，以及跟骨周圍皮膚軟組織覆蓋少，抵御缺血壞死和感染的能力較差等因素，使跟骨骨折治療難度增大，目前臨床治療方法也多種多樣，特別是對累及距下關節(jié)的治療方法的爭議較多，爭議的焦點是是否需要手術，手術指證以及手術時機等，隨著科學的發(fā)展和臨床醫(yī)學技術的提高，近年來跟骨骨折的臨床治療取得很大的進步，得到了滿意的療效。對于需要保守治療者，采用手法復位后，石膏外固定或者單純牽引，以及加壓包扎等。根據(jù)病情盡早做功能訓練，通常來說，6周后可拆除外固定，在不負重的情況下做踝關節(jié)的屈伸和內外翻功能鍛煉，8周后需在足弓墊的保護下由輕到重、由短暫到持續(xù)漸進負重訓練，有的骨折復位后可用跟骨鞋或者塑形夾板加以外固定。對于需要手術治療的患者，均采取切開復位內固定的手術方法給予治療。正確把握手術時機可減少術后切口感染，手術時機的選擇主要取決于局部軟組織的狀況、合并損傷是否嚴重及患者的全身情況，一般認為傷后7～14 d行手術治療，此有利于降低跟骨骨折手術后軟組織發(fā)生創(chuàng)傷問題的幾率。如果骨折嚴重移位，軟組織嵌入骨折內，或者發(fā)現(xiàn)伴有足部骨筋膜室綜合征的閉合性骨折時最好選擇急診手術。如出現(xiàn)腫脹和水泡時，則需延遲到2～3周后在進行手術，否則，肌肉痙攣以及致密的軟組織腫脹使經(jīng)皮復位移位骨折碎片的困難加大，不利于碎片的去除，使其遺留后遺癥或者促使其產生術后并發(fā)癥。

手術操作是影響切口愈合的重要因素，手術入路的選擇以外側入路為佳，目前大多學者也主張取外側入路，外側入路可以更好地顯露距下關節(jié)，切口選用L形切口，圓鈍轉角，縱形切口位于跟腱和腓骨長短肌腱之間，避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸皮神經(jīng)，足部水平切口位于足背皮膚和足底皮膚交界處，剝離皮瓣時，避免使用電刀，以免加重血供危機，用克氏針插入腓骨或距骨牽開皮瓣，減少牽拉皮瓣，注意不要損傷腓腸神經(jīng)，有利于保護皮瓣血供，防止切口邊緣發(fā)生壞死和感染，跟骨為松質骨，血液循環(huán)比較豐富，術后出血多，應常規(guī)放置引流管。在復位時首先應考慮對Bohler’s角、跟骨體的高度、長度及寬度的恢復，其次考慮恢復距下關節(jié)面和跟骨軸的正常值，這是手術成功的關鍵所在，手術治療跟骨骨折要盡可能達到解剖復位，最大可能地幫助恢復患肢功能。

綜上所述，正確選擇跟骨骨折的治療方式，把握好手術治療時機，規(guī)范操作，做好術后護理，對提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質量具有重要的意義。

［1］唐三元，楊輝，付海鷹，等.跟骨骨折的鋼板內固定治療［J］.實用骨科雜志，2008，14(5):275-278.

［2］孫宏慧，王強，唐農軒.跟骨骨折的手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2001，8(12):1 232-1 234.

［3］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術期的處理［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18(4):243-245.

(收稿 2011-03-8)

【中圖文分類號】 R683

A

1007-8991(2011)04-0037-03