王麗英

河南舞鋼市人民醫(yī)院 舞鋼 462500

改良開發(fā)式Trocar直接穿刺380例臨床分析

王麗英

河南舞鋼市人民醫(yī)院 舞鋼 462500

目的分析應(yīng)用改良開發(fā)式Trocar直接穿刺的安全性，探討降低Trocar直接穿刺的并發(fā)癥。方法回顧性分析婦科腹腔鏡手術(shù)380例開發(fā)式直接穿刺患者的臨床資料。結(jié)果380例腹腔鏡患者中穿刺成功378例，穿刺不順利1例，穿刺失敗1例，一次成功率99.47%。發(fā)生直接穿刺并發(fā)癥1例，為皮下氣腫，發(fā)生率0.26%。結(jié)論改良開發(fā)式直接穿刺減少了氣腹針穿刺時(shí)發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)，切開臍孔減少穿刺阻力或無(wú)阻力穿刺是安全實(shí)用的腹腔鏡手術(shù)直接穿刺方法。

腹腔鏡手術(shù);直接穿刺;并發(fā)癥

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，直接穿刺并發(fā)癥以及帶來(lái)的危險(xiǎn)性逐漸引起臨床醫(yī)師的注意。與直接穿刺有關(guān)的大血管損傷性并發(fā)癥占全部并發(fā)癥的0.05%，一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。提高腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，首先要降低直接穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。2005－05～2010－05，我院婦科采用劉彥［1］改良開發(fā)式Trocar直接穿刺方法進(jìn)行380例婦科腹腔鏡手術(shù)。以探討直接穿刺方法的安全性和實(shí)用性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組380例，年齡18～65歲，體質(zhì)量40～90 kg。既往有婦科盆腔手術(shù)史者40例，闌尾切除史3例。有一次腹部手術(shù)史者32例，二次手術(shù)史者5例。所有患者按不同穿刺方法分為2組:第1組為切開臍孔皮膚、皮下筋膜，套管針直接穿刺。第2組為直接切開臍孔各層直達(dá)腹腔，用套管鞘插入腹腔。

1.2 穿刺方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，腹壁完全松弛后，距臍孔旁開2 cm用布巾鉗鉗夾皮膚，向上提起腹壁，助手用彎血管鉗將臍孔暴露，尖刀刀刃向上，自臍孔底部向恥骨聯(lián)合方向縱行切開臍孔皮膚10 mm。依次切開皮下及筋膜或直接切開臍孔直達(dá)腹腔。使用套管穿刺器，用布巾鉗向上提起腹壁，與腹壁呈90°垂直進(jìn)行穿刺。切開腹膜者，去除套管枕芯，將套管鞘直接插入腹腔。穿刺入腹腔后，接氣腹管，以＜5 L/min的速度充氣，氣腹形成后去掉布巾鉗。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 穿刺順利:套管穿刺針(鞘)一次穿刺進(jìn)入腹腔。穿刺不順利:第二次穿刺進(jìn)入腹腔。穿刺失敗:2次或2次以上未進(jìn)入腹腔。

2 結(jié)果

380例婦科腹腔鏡手術(shù)患者中，穿刺成功378例，穿刺不順利1例，穿刺失敗1例，一次成功率99.47%。穿刺不順利的1例患者，進(jìn)行第二次穿刺成功。穿刺失敗1例有盆腹腔手術(shù)史，穿刺未進(jìn)入腹腔，擔(dān)心盆腹腔臟器損傷改為開腹手術(shù)。本組患者中，發(fā)生第一穿刺并發(fā)癥有1例，發(fā)生率0.26%，為皮下氣腫，在氣腹機(jī)充氣時(shí)出現(xiàn)報(bào)警聲，皮下出現(xiàn)捻發(fā)音。立即停止充氣，重新穿刺，皮下氣腫逐漸消失。發(fā)生原因主要為穿刺醫(yī)師對(duì)穿刺器是否確定進(jìn)入腹腔判斷不太清楚。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的開展和普及，并發(fā)癥絕對(duì)增多。直接穿刺并發(fā)癥嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹膜后大血管損傷。為此，現(xiàn)大部分醫(yī)師進(jìn)行氣腹針建立氣腹后再行Trocar穿刺，作為常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)進(jìn)腹途徑。

腹腔鏡手術(shù)并未因Trocar的改進(jìn)及氣腹形成后進(jìn)行直接穿刺降低腹膜后大血管的損傷率［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，氣腹針穿刺的并發(fā)癥達(dá)14%，主要并發(fā)癥為胃穿孔和髂血管損傷，而直接套管針穿刺的并發(fā)癥僅為0.9%［3］。我們認(rèn)為，氣腹針多一步操作，有時(shí)并非因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師的穿刺技術(shù)，可能因?yàn)闅飧贯樆驒C(jī)器的緣故，手術(shù)者誤認(rèn)為氣腹針進(jìn)入或未進(jìn)入腹腔而導(dǎo)致異常充氣或重復(fù)操作，進(jìn)而增加了損傷機(jī)會(huì)。此外，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為氣腹形成后穿刺更安全，而受到誤導(dǎo)。文獻(xiàn)報(bào)道，穿刺引起腹膜后大血管損傷多為氣腹形成后穿刺所致。直接套管針穿刺并發(fā)癥明顯低于氣腹后穿刺，直接套管針穿刺后充氣是替代氣腹針穿刺的安全方法［3］。

臍孔是腹壁各組肌肉筋膜匯合處，血管少，是進(jìn)行開放式直接第一穿刺的首選部位。切開穿刺部位的最大阻力處即臍孔皮下堅(jiān)韌的筋膜層或切開臍孔直達(dá)腹腔，使穿刺阻力減少甚至無(wú)阻力。穿刺阻力越大，手術(shù)者對(duì)穿刺力度的控制越不容易，可能導(dǎo)致穿刺失控或用力過(guò)大時(shí)直接穿刺進(jìn)入腹膜后大血管。因此，必須使直接穿刺時(shí)阻力越小越好，手術(shù)醫(yī)師容易控制力度，本組還有直接將套管鞘插入腹腔避免了尖銳針芯損傷可能。

［1］劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近十年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):646.

［2］Mac Cordick C，Lecuru F，Rizk E，et，al.Morbidity in laparoscopic gynecological surgery:results of a prospective single center study［J］.Sury Endosc，1999，13(1):57－61.

［3］Yerdel MA，Karayalcin K，koyuncu A，et，al.Direct trocar insertion versus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy［J］.Am JSury，1999，177(3):247－249.

(收稿 2011－03－14)

【中圖文分類號(hào)】 R713

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