王福強(qiáng) 安維偉

天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院普外一科 天津 301700

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念于 1995年由黎介壽院士首次提出,它是腹部手術(shù)后一種非常值得重視的常見早期并發(fā)癥,一般多發(fā)生在術(shù)后 2周內(nèi)。近年來(lái),隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入,筆者認(rèn)為在EPISBO診治過程中,準(zhǔn)確掌握其臨床特點(diǎn),明確診斷,系統(tǒng)化保守治療,是治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的唯一有效措施,手術(shù)治療應(yīng)盡量避免,對(duì)高危人群把握手術(shù)原則,采取相應(yīng)的預(yù)防措施?，F(xiàn)將 2001-05～2008-05我科收治的 32例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 23例,女 9例。年齡 19～81歲,平均 50歲。原發(fā)病及手術(shù)方式:急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)后 1例,粘連性腸梗阻松解術(shù)后 9例,結(jié)腸癌根治術(shù)后 2例,直腸癌根治骶前吻合術(shù)后 2例,胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 5例,胃及十二指腸球部潰瘍穿孔行胃大部切除 3例,外傷性脾破裂脾切除 5例,膽石癥術(shù)后 4例,左斜疝嵌頓 1例。32例患者均在術(shù)后 2周左右腸功能一度恢復(fù),開始進(jìn)流食或半流食后,出現(xiàn)腸梗阻癥狀,癥狀發(fā)生具體時(shí)間為:術(shù)后 1周內(nèi) 2例,1～2周 28例,＞2周 2例,均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便。癥狀特點(diǎn):腹脹多不明顯,為彌漫性對(duì)稱性輕度腹脹,腹痛一般不嚴(yán)重或只有輕微腹痛,腹痛部位不固定,觸不到明顯的腸袢或包塊,無(wú)明顯壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn),腹部叩診無(wú)明顯鼓音,多呈實(shí)音,腸鳴音減弱或消失,其中 2例腸鳴音亢進(jìn)、聞及氣過水聲。腹部 X線平片:小腸均有不同程度的腸管擴(kuò)張及大小不等的氣液平面;CT檢查提示不同程度的腸壁輕度水腫、增厚、腸腔積氣、結(jié)構(gòu)紊亂、腹腔積液。所有病例均排除低血鉀性及解痙藥物所致麻痹性腸梗阻。

1.2 治療方法 全組采用保守治療,主要方法:(1)禁食水、持續(xù)胃腸減壓。(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療:完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),采用卡文三腔袋靜脈營(yíng)養(yǎng),適量加入電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素和脂溶性維生素,待腹脹消失,腸鳴基本恢復(fù)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(3)應(yīng)用地塞米松靜脈注射,每 12h給予 5mg,1周后逐漸停藥。(4)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、洛塞克)、生長(zhǎng)抑素(善得定、施他寧)等。(5)依病情酌情選用廣譜抗生素。(6)中醫(yī)中藥治療:一般保守治療 2～3 d后,復(fù)方大承氣湯加減,每劑水煎 200m L分 2次保留灌腸或 100mL分兩次經(jīng)胃管注入,夾閉胃管2 h后繼續(xù)胃腸減壓,為穩(wěn)妥起見多采用中藥灌腸。(7)電針刺激足三里穴或足三里穴位注射新斯的明,促進(jìn)腸功能恢復(fù)[1]。(8)腹部理療:微波治療、腹部熱敷及腹部按摩。

2 結(jié)果

本組采取保守治療治愈 30例,手術(shù) 2例。保守治愈時(shí)間在第 1周內(nèi) 6例;第 2周內(nèi)為 15例;第 3周內(nèi)為 6例;第4周內(nèi)為 2例;第 5周內(nèi)為 1例,平均治愈時(shí)間 18.5 d。1例患者經(jīng)保守治療 2周后無(wú)明顯好轉(zhuǎn),行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸高度水腫,腸管間形成廣泛致密炎性粘連呈腦回狀,外觀類似腹繭癥,試行分離腸管間粘連十分困難,腸管漿膜多處撕裂及出血,為防止腸瘺發(fā)生而終止手術(shù),術(shù)后繼續(xù)保守治療 22 d而治愈。另 1例經(jīng)保守治療 3 d,癥狀、體征加重中轉(zhuǎn)手術(shù),術(shù)中見闌尾切除后距回盲部 100 cm腸管粘連及粘連帶壓迫回腸所致腸梗阻,解除粘連帶壓迫,癥狀緩解。

3 討論

3.1 病因及診斷 EPISBO是在腹部手術(shù)后早期 1～2周內(nèi)發(fā)病,發(fā)生率 0.69% ～1.4%,占術(shù)后早期腸梗阻 90%以上[2]。多由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因,導(dǎo)致腸壁水腫和滲出所致一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[3]。診斷要點(diǎn)為:(1)有近期腹部手術(shù)史。(2)術(shù)后 1～2周病人腸蠕動(dòng)一度恢復(fù),進(jìn)食后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀。(3)有嘔吐、腹脹,停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn),但以彌漫腹脹為主表現(xiàn),未見胃腸型;腹部質(zhì)地堅(jiān)韌感,腸鳴音減弱或消失。(4)合并腹腔感染,可有低熱或白細(xì)胞增高。(5)腹平片可見腸道多個(gè)液氣平面及腸腔積液,但無(wú)機(jī)械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)。(6)B超可見腸管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱或消失。(7)腹部 CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫、增厚,邊界不清,無(wú)高度擴(kuò)張的腸管。(8)排除腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等[4]。

3.2 治療與觀察 EPISBO出現(xiàn),表明腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段,此時(shí)再手術(shù)難度很大,不僅難以確定梗阻部位,而且易導(dǎo)致腸管損傷、出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥[5]。本組 1例中轉(zhuǎn)手術(shù),因術(shù)中廣泛粘連,難以分離而被迫關(guān)腹,因此,一經(jīng)診斷盡量采取保守治療,大多能治愈,切忌盲目再次手術(shù)。常用保守治療方法除禁食、胃腸減壓,維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡,并給與營(yíng)養(yǎng)支持治療,使胃腸道充分休息以外,中醫(yī)藥治療作為主要手段,以復(fù)方大承氣湯加減保留灌腸,也可根據(jù)情況胃管內(nèi)注入,后期口服。攻下散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒,以促進(jìn)腸內(nèi)毒素的排出,配合針灸、理療及早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素,由于 EPISBO是一種無(wú)菌性炎癥,抗生素不作為常規(guī)使用。早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及水腫及質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素,以減輕腹膜及腸壁的炎癥,抑制和減少胃腸消化液分泌,減少消化道的積氣積液,減輕腸道的壓力,利于腸壁血液循環(huán)恢復(fù),減輕腹脹。在EPISBO的非手術(shù)治療中,胃液量和腸鳴音的監(jiān)測(cè)非常重要。我們發(fā)現(xiàn),治療前患者的腸鳴音很弱或消失,胃液量多達(dá) 1 000～2 000mL/d,5～10 d后胃液量可明顯減少至300～500mL/d,特別使用生長(zhǎng)抑素的患者為 2～3 d后胃液明顯減少,并腸鳴音開始恢復(fù)。為了避免再梗阻,我們規(guī)定 1 d胃液量 ＜200mL、腸鳴音明顯恢復(fù)、患者排氣并排出稀水樣大便,為拔除胃管開始進(jìn)食的指征。強(qiáng)調(diào)在保守治療中嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、胃液量、腹部體征及腸鳴音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹部 X線平片或腹部 CT等指標(biāo),若保守治療 3～7 d癥狀呈加重趨勢(shì),并出現(xiàn)腹膜炎征象者,應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查,本組 1例保守治療 3 d因出現(xiàn)腸較窄征象而中轉(zhuǎn)手術(shù),手術(shù)證實(shí)為粘連帶壓迫造成。

3.4 預(yù)防 我們認(rèn)為具有以下情況者可列為 EPISBO高危人群:(1)術(shù)前長(zhǎng)期便秘并長(zhǎng)期口服緩瀉劑,腸道動(dòng)力神經(jīng)麻痹者。(2)短期內(nèi)多次腹部手術(shù)者。(3)開腹后見腸管有大量粘連,呈“腹繭癥”者。(4)術(shù)中大量分離粘連、腸道漿膜面破損較多者。(5)術(shù)中滲血滲液較多者。因此,為了預(yù)防EPISBO,在腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)把握以下原則:(1)手術(shù)中盡量減少腸管的損傷,保持漿膜面的完整性。(2)如腸管有廣泛粘連又必須分離,可在分解粘連同時(shí)在創(chuàng)面上噴灑防粘連劑,如透明質(zhì)酸鈉、術(shù)愈寧等。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)用大量等滲鹽水沖洗腹腔滲血、滲液、壞死組織、異物。(4)對(duì)以上高危人群可適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后病人的禁食時(shí)間,給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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