宋 堯

河南新野縣人民醫(yī)院 新野 473500

手術(shù)是外科治療最主要的手段之一。手術(shù)對于病人是一種嚴重的心理應激源,它可以通過心理上的疑懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響病人的正常心理活動,并由此對手術(shù)后的康復產(chǎn)生影響。國內(nèi)外研究表明,大多數(shù)手術(shù)病人在手術(shù)前、中、后均會產(chǎn)生比較劇烈的生理與心理的應激反應。手術(shù)病人的心理問題已引起了國內(nèi)外許多醫(yī)學家及臨床心理學家的極大關注,并為此做了大量的研究,如 Lazarus的應激理論,Janis的術(shù)前焦慮與術(shù)后情緒狀態(tài)的曲線關系理論及 Selye關于應激的研究成果都早已為世人矚目。在我國的護理領域中,對這方面的研究還較少。隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,病人的社會心理問題越來越受到重視。本文目的是通過國內(nèi)外的有關資料,結(jié)合我們的臨床研究,分析手術(shù)焦慮及對圍手術(shù)期的影響,并提出影響手術(shù)焦慮因素及心理準備的方法。

1 焦慮反應

焦慮是人們對環(huán)境中一些即將來臨的、可能會造成危險、災禍或者要作出重大努力的情況進行適應時,主觀上出現(xiàn)的一種緊張和不愉快的期待情緒。焦慮是由緊張、焦急、優(yōu)慮、擔心和恐懼等感受交織而成的一種復雜情緒反應。

手術(shù)焦慮是指在手術(shù)情境中所產(chǎn)生的焦慮反應。對于手術(shù)病人來說,最常見的應激反應之一,就是焦慮。而焦慮的程度在手術(shù)前的不同階段是不斷變化的。有人采用Spielberger的“狀態(tài)一特質(zhì)焦慮調(diào)查表”(STAI),對手術(shù)病人進行前后 3次連續(xù)觀察,結(jié)果顯示,手術(shù)前夜的焦慮值最高,又用經(jīng) Watanabe改進的“視覺模擬量尺”(Visualanalogue scale),由病人前后連續(xù) 3次估計自己的恐懼,發(fā)現(xiàn)手術(shù)前夜的恐懼得分最高。這說明手術(shù)越臨近,焦慮程度越高。

臨床觀察已經(jīng)證實,不同程度的焦慮對于手術(shù)效果有不同的影響。一般認為,有輕度焦慮者,手術(shù)效果較好,因為輕度焦慮恰恰反應了病人的正常心理適應功能,說明病人對面臨手術(shù)有充分的心理準備。病人通過情緒調(diào)節(jié)性應付控制焦慮情緒或生理性喚醒。焦慮程度過于嚴重則會影響手術(shù)效果,因為過度焦慮會導致體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)特別是糖皮質(zhì)激素分泌增加。加拿大生理學家Selye在他的早期研究中就發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制抗體形成,減緩傷口組織再生,減少淋巴細胞和嗜酸性白細胞數(shù)目,使淋巴組織重量下降,其結(jié)果是對感染的敏感性增加以及傷口的愈合減慢。應激的生理反應可以抑制機體天然防御機制而使炎癥易于擴散?？梢?過度焦慮可直接影響傷口愈合。然而,完全沒有焦慮同樣不利于手術(shù)后恢復,因為完全沒有焦慮,說明病人對醫(yī)護人員或手術(shù)過于依賴,對手術(shù)的危險性,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性,康復的艱巨性等均缺乏足夠的心理準備。一旦面臨不盡如人意的現(xiàn)實時,便會表現(xiàn)出一籌莫展,無法應付,甚至徹底崩潰。所以,在手術(shù)之前,幫助病人做好心理準備,減輕手術(shù)焦慮,對于配合治療,促進康復都是至關重要的。

2 影響手術(shù)焦慮的因素

根據(jù)臨床研究及資料分析得知,影響手術(shù)焦慮的因素多種多樣。如:個性特征,既往的經(jīng)驗及鍛煉情況,個人所處社會地位和得到社會及家庭支持的大小,個人的應付策略及心理防衛(wèi)機制等均可能成為影響手術(shù)焦慮的因素,歸納起來,主要有以下幾種。

2.1 心理因素 多數(shù)病人對手術(shù)并不了解,一提手術(shù)就聯(lián)想到切口,出血和疼痛,甚至出現(xiàn)意外,不知道大多數(shù)手術(shù)是安全的,是在充分麻醉、無痛的情況下進行的,而且預后也多數(shù)是令人滿意的,因而產(chǎn)生過度焦慮;還有的病人認為所有的手術(shù)都是萬能的,完全依賴醫(yī)護人員,期望值過高。他們既不考慮手術(shù)的局限性,也不考慮術(shù)后恢復的艱巨性,因而缺乏應付策略。這樣,同樣不利于恢復。手術(shù)的大小及種類不同種類及不同大小的手術(shù)會對病人產(chǎn)生不同程度的心理影響。

2.2 性別與年齡因素 國外有人采用“狀態(tài)一特最焦慮調(diào)查表”(STAI)和“牙科焦慮測評表”(DA)及行為評估等方法對牙外科病人進行不同性別的焦慮反應的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性焦慮反應高于女性。病人年齡也是影響心理變化的因素之一。臨床經(jīng)驗表明,老年人與兒童發(fā)生不良心理反應的幾率較高;少年與兒童主要是害怕手術(shù)引起的疼痛,結(jié)果術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛、適應性障礙或因與家人分開所致的分離性焦慮反應,而老年人則多為手術(shù)死亡而擔憂。

2.3 病史因素 既往手術(shù)體驗及情緒障礙,以往的不成功手術(shù)史可能使病人通過不愉快的聯(lián)想而加重術(shù)前焦慮與擔憂。如果病人原先就有心理障礙,在手術(shù)前后很可能發(fā)生較強烈而持久的焦慮。

2.4 人格因素 人格特征的差異人格或稱個性,是用來描述個體心理差異的,它是指個體總的精神面貌,是個體心理特征的總和。由于個體差異,個體在各種不同的環(huán)境中表現(xiàn)出各自不同的穩(wěn)定而持久的行為模式。人格較為健全的人,在面對應激事件時,依然能夠很好應付,而人格脆弱的人,在應激性事件作用下易發(fā)生較嚴重的不良反應。個體的人格特征直接影響著個體的適應能力,影響著手術(shù)情境中產(chǎn)生的焦慮程度。

2.5 醫(yī)療因素 醫(yī)護人員及醫(yī)療環(huán)境的影響醫(yī)源性因素也是影響手術(shù)焦慮產(chǎn)生或強弱的重要因素。醫(yī)護人員的態(tài)度,病人對醫(yī)護人員的心理評價,周圍環(huán)境都會對病人的心理活動產(chǎn)生至關重要的影響。往往微弱的刺激會使病人產(chǎn)生強烈的反應,尤其是醫(yī)護人員的言語、態(tài)度均可加重或減輕病人的焦慮程度。同時醫(yī)療環(huán)境,甚至同室病友也可能對病人的心理活動產(chǎn)生影響。

3 術(shù)前病人心理護理

人們在生活中,每個人都以自身的不同方式來察覺環(huán)境刺激,這就是個人對同一應激源會產(chǎn)生不同反應的原因。Selye[1]將個體對應激的認知評價分為兩種,一是積極的應激(eustress);二是消極的應激(distress)。他認為,積極的應激給人以力量并提高個體識別與作業(yè)的能力,消極的應激則耗費能量儲備,并以維護和防衛(wèi)的形式增加機體系統(tǒng)的負擔。術(shù)前針對病人的心理特點開展心理準備,可以有效地減輕病人的應激反應。經(jīng)過心理準備的病人,焦慮、恐懼、抑郁,疼痛及痛苦程度均有所減輕,心率、血壓、血和尿中兒茶酚胺含量變動減少,術(shù)后并發(fā)癥也減少。但也發(fā)現(xiàn)有不能證實心理準備有益的研究報告。還有將同一準備方法應用于同類病人卻得到不同結(jié)果的報告。

根據(jù)臨床研究及資料分析,我們認為,手術(shù)前的心理準備是必要的,它確實可以減輕焦慮,減少手術(shù)后并發(fā)癥,促進傷口愈合,利于康復。關于如何進行心理準備,方法有多種多樣。Ship lep[2]曾歸納出 8種基本方法。提供有關信息示范;刺激暴露脫敏法;行為應付法,即家庭支持;認識矯正分心法;催眠法。分析國內(nèi)外有關文獻,結(jié)合我們的臨床研究,我們認為,以下幾種方法是行之有效的。

3.1 溝通醫(yī)患和諧關系積極配合治療 病人入院后,值班護士應熱情接待,主動、詳細地介紹病區(qū)情況,使病人知道誰是自己的主治醫(yī)生,誰是自己的責任護士,并加以信任,盡快建立良好的醫(yī)患關系,使病人產(chǎn)生安全感及歸屬感。通過播放錄像片、幻燈或醫(yī)護人員的詳細介紹,使病人了解自己的手術(shù)過程及預后,清楚地知道自己應如何配合醫(yī)生、護士進行治療及康復活動。如:胸腔手術(shù)病人,術(shù)后應努力咳痰,防止并發(fā)肺部感染;矯形手術(shù)病人,術(shù)后要注意使軀體與肢體保持相應的位置和角度,避免畸形愈臺。術(shù)后病人會有一定程度疼痛,可以應用止痛劑,但用得過多會產(chǎn)生不良反應或引起成癮。使病人對術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)的情況有充分的心理準備,遇到問題時,可采取積極的應付措施。進入恢復期,病人應知道如何配合醫(yī)生、護士進行功能訓練可利于康復?？傊?要盡量使病人能夠增強信心及自我控制感。

3.3 合理安排病室 當新病人一踏入病房,就開始了與病友們同吃、同住,朝夕相處的醫(yī)院生活,成為病房這個小群體中的一員。由于同病相憐,老病友的經(jīng)驗之談很容易被新病友所接受,從而影響新病人的心理活動。國外的一項“冠狀動脈架橋手術(shù)病人的術(shù)前房間分別介紹,與手術(shù)后病人同室,新病人的手術(shù)前焦慮較輕,手術(shù)后離床活動較多,出院也比較快。所以說,合理安排病房也是影響病人心理活動的重要因素之一。

3.4 社會及家庭支持 設法幫助病人得到較多的社會及家庭支持病人一旦進入了病人角色,與周圍世界的整體性就受到了削弱。病人離開家庭,離開工作,離開原來群體,來到了陌生的醫(yī)院,往往會產(chǎn)生孤獨感,面臨的手術(shù)又常常會加重孤獨感而使焦慮加劇。還有些病人在入院之前就已經(jīng)存在家庭、社會或人際關系等矛盾沖突,這時的心境就更差,很可能產(chǎn)生強烈而持久的焦慮而影響手術(shù)效果。因此,護士應該通過行為評估,與病人及親屬交談等方法對病人的心理狀況、社會及家庭支持等情況進行全面了解,并進行有針對性的疏導及幫助。促進術(shù)后康復有重要作用。

[1]姜乾金.醫(yī)學心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:119.

[2]何志晶.湯盛欽.手術(shù)病人的心理問題和心理準備[J].心理科學,1995,18(5):303.