宋 堯

河南新野縣人民醫(yī)院 新野 473500

手術(shù)是外科治療最主要的手段之一。手術(shù)對(duì)于病人是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激源,它可以通過(guò)心理上的疑懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響病人的正常心理活動(dòng),并由此對(duì)手術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響。國(guó)內(nèi)外研究表明,大多數(shù)手術(shù)病人在手術(shù)前、中、后均會(huì)產(chǎn)生比較劇烈的生理與心理的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)病人的心理問(wèn)題已引起了國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)家及臨床心理學(xué)家的極大關(guān)注,并為此做了大量的研究,如 Lazarus的應(yīng)激理論,Janis的術(shù)前焦慮與術(shù)后情緒狀態(tài)的曲線關(guān)系理論及 Selye關(guān)于應(yīng)激的研究成果都早已為世人矚目。在我國(guó)的護(hù)理領(lǐng)域中,對(duì)這方面的研究還較少。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,病人的社會(huì)心理問(wèn)題越來(lái)越受到重視。本文目的是通過(guò)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)資料,結(jié)合我們的臨床研究,分析手術(shù)焦慮及對(duì)圍手術(shù)期的影響,并提出影響手術(shù)焦慮因素及心理準(zhǔn)備的方法。

1 焦慮反應(yīng)

焦慮是人們對(duì)環(huán)境中一些即將來(lái)臨的、可能會(huì)造成危險(xiǎn)、災(zāi)禍或者要作出重大努力的情況進(jìn)行適應(yīng)時(shí),主觀上出現(xiàn)的一種緊張和不愉快的期待情緒。焦慮是由緊張、焦急、優(yōu)慮、擔(dān)心和恐懼等感受交織而成的一種復(fù)雜情緒反應(yīng)。

手術(shù)焦慮是指在手術(shù)情境中所產(chǎn)生的焦慮反應(yīng)。對(duì)于手術(shù)病人來(lái)說(shuō),最常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)之一,就是焦慮。而焦慮的程度在手術(shù)前的不同階段是不斷變化的。有人采用Spielberger的“狀態(tài)一特質(zhì)焦慮調(diào)查表”(STAI),對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行前后 3次連續(xù)觀察,結(jié)果顯示,手術(shù)前夜的焦慮值最高,又用經(jīng) Watanabe改進(jìn)的“視覺(jué)模擬量尺”(Visualanalogue scale),由病人前后連續(xù) 3次估計(jì)自己的恐懼,發(fā)現(xiàn)手術(shù)前夜的恐懼得分最高。這說(shuō)明手術(shù)越臨近,焦慮程度越高。

臨床觀察已經(jīng)證實(shí),不同程度的焦慮對(duì)于手術(shù)效果有不同的影響。一般認(rèn)為,有輕度焦慮者,手術(shù)效果較好,因?yàn)檩p度焦慮恰恰反應(yīng)了病人的正常心理適應(yīng)功能,說(shuō)明病人對(duì)面臨手術(shù)有充分的心理準(zhǔn)備。病人通過(guò)情緒調(diào)節(jié)性應(yīng)付控制焦慮情緒或生理性喚醒。焦慮程度過(guò)于嚴(yán)重則會(huì)影響手術(shù)效果,因?yàn)檫^(guò)度焦慮會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)特別是糖皮質(zhì)激素分泌增加。加拿大生理學(xué)家Selye在他的早期研究中就發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制抗體形成,減緩傷口組織再生,減少淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞數(shù)目,使淋巴組織重量下降,其結(jié)果是對(duì)感染的敏感性增加以及傷口的愈合減慢。應(yīng)激的生理反應(yīng)可以抑制機(jī)體天然防御機(jī)制而使炎癥易于擴(kuò)散?？梢?jiàn),過(guò)度焦慮可直接影響傷口愈合。然而,完全沒(méi)有焦慮同樣不利于手術(shù)后恢復(fù),因?yàn)橥耆珱](méi)有焦慮,說(shuō)明病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員或手術(shù)過(guò)于依賴,對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性,康復(fù)的艱巨性等均缺乏足夠的心理準(zhǔn)備。一旦面臨不盡如人意的現(xiàn)實(shí)時(shí),便會(huì)表現(xiàn)出一籌莫展,無(wú)法應(yīng)付,甚至徹底崩潰。所以,在手術(shù)之前,幫助病人做好心理準(zhǔn)備,減輕手術(shù)焦慮,對(duì)于配合治療,促進(jìn)康復(fù)都是至關(guān)重要的。

2 影響手術(shù)焦慮的因素

根據(jù)臨床研究及資料分析得知,影響手術(shù)焦慮的因素多種多樣。如:個(gè)性特征,既往的經(jīng)驗(yàn)及鍛煉情況,個(gè)人所處社會(huì)地位和得到社會(huì)及家庭支持的大小,個(gè)人的應(yīng)付策略及心理防衛(wèi)機(jī)制等均可能成為影響手術(shù)焦慮的因素,歸納起來(lái),主要有以下幾種。

2.1 心理因素 多數(shù)病人對(duì)手術(shù)并不了解,一提手術(shù)就聯(lián)想到切口,出血和疼痛,甚至出現(xiàn)意外,不知道大多數(shù)手術(shù)是安全的,是在充分麻醉、無(wú)痛的情況下進(jìn)行的,而且預(yù)后也多數(shù)是令人滿意的,因而產(chǎn)生過(guò)度焦慮;還有的病人認(rèn)為所有的手術(shù)都是萬(wàn)能的,完全依賴醫(yī)護(hù)人員,期望值過(guò)高。他們既不考慮手術(shù)的局限性,也不考慮術(shù)后恢復(fù)的艱巨性,因而缺乏應(yīng)付策略。這樣,同樣不利于恢復(fù)。手術(shù)的大小及種類不同種類及不同大小的手術(shù)會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不同程度的心理影響。

2.2 性別與年齡因素 國(guó)外有人采用“狀態(tài)一特最焦慮調(diào)查表”(STAI)和“牙科焦慮測(cè)評(píng)表”(DA)及行為評(píng)估等方法對(duì)牙外科病人進(jìn)行不同性別的焦慮反應(yīng)的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性焦慮反應(yīng)高于女性。病人年齡也是影響心理變化的因素之一。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,老年人與兒童發(fā)生不良心理反應(yīng)的幾率較高;少年與兒童主要是害怕手術(shù)引起的疼痛,結(jié)果術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛、適應(yīng)性障礙或因與家人分開(kāi)所致的分離性焦慮反應(yīng),而老年人則多為手術(shù)死亡而擔(dān)憂。

2.3 病史因素 既往手術(shù)體驗(yàn)及情緒障礙,以往的不成功手術(shù)史可能使病人通過(guò)不愉快的聯(lián)想而加重術(shù)前焦慮與擔(dān)憂。如果病人原先就有心理障礙,在手術(shù)前后很可能發(fā)生較強(qiáng)烈而持久的焦慮。

2.4 人格因素 人格特征的差異人格或稱個(gè)性,是用來(lái)描述個(gè)體心理差異的,它是指?jìng)€(gè)體總的精神面貌,是個(gè)體心理特征的總和。由于個(gè)體差異,個(gè)體在各種不同的環(huán)境中表現(xiàn)出各自不同的穩(wěn)定而持久的行為模式。人格較為健全的人,在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí),依然能夠很好應(yīng)付,而人格脆弱的人,在應(yīng)激性事件作用下易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。個(gè)體的人格特征直接影響著個(gè)體的適應(yīng)能力,影響著手術(shù)情境中產(chǎn)生的焦慮程度。

2.5 醫(yī)療因素 醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療環(huán)境的影響醫(yī)源性因素也是影響手術(shù)焦慮產(chǎn)生或強(qiáng)弱的重要因素。醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度,病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理評(píng)價(jià),周圍環(huán)境都會(huì)對(duì)病人的心理活動(dòng)產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。往往微弱的刺激會(huì)使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng),尤其是醫(yī)護(hù)人員的言語(yǔ)、態(tài)度均可加重或減輕病人的焦慮程度。同時(shí)醫(yī)療環(huán)境,甚至同室病友也可能對(duì)病人的心理活動(dòng)產(chǎn)生影響。

3 術(shù)前病人心理護(hù)理

人們?cè)谏钪?每個(gè)人都以自身的不同方式來(lái)察覺(jué)環(huán)境刺激,這就是個(gè)人對(duì)同一應(yīng)激源會(huì)產(chǎn)生不同反應(yīng)的原因。Selye[1]將個(gè)體對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知評(píng)價(jià)分為兩種,一是積極的應(yīng)激(eustress);二是消極的應(yīng)激(distress)。他認(rèn)為,積極的應(yīng)激給人以力量并提高個(gè)體識(shí)別與作業(yè)的能力,消極的應(yīng)激則耗費(fèi)能量?jī)?chǔ)備,并以維護(hù)和防衛(wèi)的形式增加機(jī)體系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。術(shù)前針對(duì)病人的心理特點(diǎn)開(kāi)展心理準(zhǔn)備,可以有效地減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)過(guò)心理準(zhǔn)備的病人,焦慮、恐懼、抑郁,疼痛及痛苦程度均有所減輕,心率、血壓、血和尿中兒茶酚胺含量變動(dòng)減少,術(shù)后并發(fā)癥也減少。但也發(fā)現(xiàn)有不能證實(shí)心理準(zhǔn)備有益的研究報(bào)告。還有將同一準(zhǔn)備方法應(yīng)用于同類病人卻得到不同結(jié)果的報(bào)告。

根據(jù)臨床研究及資料分析,我們認(rèn)為,手術(shù)前的心理準(zhǔn)備是必要的,它確實(shí)可以減輕焦慮,減少手術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)傷口愈合,利于康復(fù)。關(guān)于如何進(jìn)行心理準(zhǔn)備,方法有多種多樣。Ship lep[2]曾歸納出 8種基本方法。提供有關(guān)信息示范;刺激暴露脫敏法;行為應(yīng)付法,即家庭支持;認(rèn)識(shí)矯正分心法;催眠法。分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合我們的臨床研究,我們認(rèn)為,以下幾種方法是行之有效的。

3.1 溝通醫(yī)患和諧關(guān)系積極配合治療 病人入院后,值班護(hù)士應(yīng)熱情接待,主動(dòng)、詳細(xì)地介紹病區(qū)情況,使病人知道誰(shuí)是自己的主治醫(yī)生,誰(shuí)是自己的責(zé)任護(hù)士,并加以信任,盡快建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使病人產(chǎn)生安全感及歸屬感。通過(guò)播放錄像片、幻燈或醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)介紹,使病人了解自己的手術(shù)過(guò)程及預(yù)后,清楚地知道自己應(yīng)如何配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行治療及康復(fù)活動(dòng)。如:胸腔手術(shù)病人,術(shù)后應(yīng)努力咳痰,防止并發(fā)肺部感染;矯形手術(shù)病人,術(shù)后要注意使軀體與肢體保持相應(yīng)的位置和角度,避免畸形愈臺(tái)。術(shù)后病人會(huì)有一定程度疼痛,可以應(yīng)用止痛劑,但用得過(guò)多會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或引起成癮。使病人對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的情況有充分的心理準(zhǔn)備,遇到問(wèn)題時(shí),可采取積極的應(yīng)付措施。進(jìn)入恢復(fù)期,病人應(yīng)知道如何配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行功能訓(xùn)練可利于康復(fù)。總之,要盡量使病人能夠增強(qiáng)信心及自我控制感。

3.3 合理安排病室 當(dāng)新病人一踏入病房,就開(kāi)始了與病友們同吃、同住,朝夕相處的醫(yī)院生活,成為病房這個(gè)小群體中的一員。由于同病相憐,老病友的經(jīng)驗(yàn)之談很容易被新病友所接受,從而影響新病人的心理活動(dòng)。國(guó)外的一項(xiàng)“冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)病人的術(shù)前房間分別介紹,與手術(shù)后病人同室,新病人的手術(shù)前焦慮較輕,手術(shù)后離床活動(dòng)較多,出院也比較快。所以說(shuō),合理安排病房也是影響病人心理活動(dòng)的重要因素之一。

3.4 社會(huì)及家庭支持 設(shè)法幫助病人得到較多的社會(huì)及家庭支持病人一旦進(jìn)入了病人角色,與周圍世界的整體性就受到了削弱。病人離開(kāi)家庭,離開(kāi)工作,離開(kāi)原來(lái)群體,來(lái)到了陌生的醫(yī)院,往往會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感,面臨的手術(shù)又常常會(huì)加重孤獨(dú)感而使焦慮加劇。還有些病人在入院之前就已經(jīng)存在家庭、社會(huì)或人際關(guān)系等矛盾沖突,這時(shí)的心境就更差,很可能產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的焦慮而影響手術(shù)效果。因此,護(hù)士應(yīng)該通過(guò)行為評(píng)估,與病人及親屬交談等方法對(duì)病人的心理狀況、社會(huì)及家庭支持等情況進(jìn)行全面了解,并進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)及幫助。促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要作用。

[1]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:119.

[2]何志晶.湯盛欽.手術(shù)病人的心理問(wèn)題和心理準(zhǔn)備[J].心理科學(xué),1995,18(5):303.