朱玉玲 石彥齋 張 明

河南安陽鋼鐵公司職工總醫(yī)院手術(shù)室 安陽 455004

腹腔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展起來的手術(shù)方法之一,1992年Gagner年率先報(bào)告腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)[1],盡管操作空間小,但安全性高,患者痛苦少,成為腎上腺切除治療的常用手段之一。我院 2008-01～2009-01,已為 8例患者實(shí)施后腹腔鏡腎上腺手術(shù),通過規(guī)范操作和積極配合,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 8例中男 7例,女 1例,其中嗜鉻細(xì)胞瘤 1例,囊腫去頂蓋 6例。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范操作:麻醉采用氣管內(nèi)插管麻醉方法,健側(cè)側(cè)臥位,抬高腰橋,采用三孔法放置 trocar[2],A點(diǎn)位于腋前線十一肋下,在 A點(diǎn)切開皮膚 1.5 cm,遞 5mm trocar、腹腔鏡血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜進(jìn)入后腹腔。食指推開后腹膜后,置入擴(kuò)張氣囊。充氣 800mL進(jìn)行后腹腔擴(kuò)張 3min后,取出擴(kuò)張氣囊。在 B點(diǎn)位于腋中線髂嵴上 1 cm處,遞 10mm trocar,用于放置腹腔鏡。在C點(diǎn) 10mm trocar。左手食指放入腹膜后腔,在手指引導(dǎo)下分別于肋緣下與腋后線及骶棘肌前緣交點(diǎn)處穿刺 1個(gè) 5mm套管,然后以食指觸到腎臟,遞 5 mm套管內(nèi)置入抓鉗,沿食指方向夾住腎四周組織。于十二肋尖下切口內(nèi)放 10mm套管,遞角針 7號(hào)絲線全層縫合套管四周切口以防漏氣,遞腹腔鏡,建立氣腹。遞腹腔鏡血管鉗夾的組織四周,腹腔鏡剪開腎周筋膜經(jīng)側(cè)腹腔入路。進(jìn)入第一分離層面。遞抓鉗及單極電鉤分離層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層 Gerota筋膜之間的相對(duì)無血管間隙。第二分離層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層 Gerota筋膜之間的相對(duì)無血管間隙。進(jìn)入第三分離層面,在腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間,血管鉗持腎上極脂肪,緊貼腎上極表面向內(nèi)上方進(jìn)行分離,而后轉(zhuǎn)至腎上極的內(nèi)下方,以銳性分離為主。分離中央靜脈,遞血管鉗持腎上腺周圍脂肪組織向上提起腎上腺,鈍銳性分離腎上腺內(nèi)下方的動(dòng)

脈后,滲血組織遞電凝凝固止血。采用鈍性分離暴露中央靜脈,遞鈦夾鉗裝好鈦夾,雙重鈦夾后腹腔鏡剪刀離斷,右側(cè)注意保護(hù)下腔靜脈,左側(cè)注意勿損傷腎靜脈。在腎上腺次全切術(shù)時(shí)應(yīng)保留腎上腺中央靜脈。用標(biāo)本袋把腎上腺腫瘤經(jīng)腋后線的Trocar穿孔處取出。降低氣腹壓到 5～6mm Hg以明確是否有活動(dòng)性出血[3],徹底止血后,沖洗腹腔,清點(diǎn)縫合,在腎上腺窩處留置側(cè)孔引流管 1根,一般在術(shù)后 1～2 d內(nèi)拔除。

1.2.2 護(hù)理配合:①協(xié)助建立氣腹,并維持氣腹壓力在 2～4mm Hg[4],協(xié)助器械護(hù)士將攝像頭、冷光源,氣腹管、電凝線、腹腔鏡儀器連接并調(diào)節(jié)好保持吸引系統(tǒng)的通暢。②器械護(hù)士與巡回護(hù)士和醫(yī)生一起檢查械性能并清點(diǎn)器械敷料。術(shù)巾密切觀察手術(shù)進(jìn)行情況和患者的生命體征。③遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則器械護(hù)士配合提前 20min洗手,檢查器械,消毒鋪巾將管道、導(dǎo)線與儀器連接,準(zhǔn)備穿刺套管針及手術(shù)刀,協(xié)助醫(yī)生戳孔建立氣腹及時(shí)準(zhǔn)備鈦夾止血。④日常維護(hù):對(duì)所用儀器、器槭應(yīng)徹底清洗,選用正確的清洗方法嚴(yán)格執(zhí)行手工沖洗、酶洗、然后用超聲清洗機(jī),重點(diǎn)刷洗器械不平表面,清潔管腔及可分離部分閥門內(nèi)部等。

2 結(jié)果

8例后腔鏡腎上腺手術(shù)均獲成功,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間28～117min,平均(42±4)min,術(shù)中及術(shù)后未見腹膜后臟器損傷、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥

3 體會(huì)

綜上所述,我們認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)的配合,要求相關(guān)護(hù)理人員熟練掌握各種腔鏡手術(shù)中需要使用器械的類型及名稱,做到正確連接以及安裝,傳遞及時(shí)準(zhǔn)確。日常定期檢查維護(hù),保障各種儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況,并在手術(shù)中積極配合醫(yī)生規(guī)范操作。這是提高手術(shù)成功率,縮短住院時(shí)間,利于患者康復(fù)的關(guān)鍵所在。

[1]付秀榮.后腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)的配合體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,10(2):117.

[2]羅向紅,梁國(guó)根,徐樂.后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)前后的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,5(5):549-550.

[3]陳湘.后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(1):55.

[4]吳艷.腹腔鏡下經(jīng)后腹膜腎上腺切除術(shù)中常見問題及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,(9):836.