吳寧波

河南鞏義市涉村衛(wèi)生院外科 鞏義 451275

急性闌尾炎合并右側(cè)腎積水臨床較少見，1997－01～2010－10，我院共收治急性闌尾炎420例其中18例合并右側(cè)腎積水，發(fā)病率為4.4%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例;年齡8～52歲，平均29歲。臨床主要表現(xiàn)右下腹壓痛、腰部有或無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC＞10.0×109個(gè)/L，尿:紅細(xì)胞(1+～3+)，白細(xì)胞(1+～2+)。B超顯示:腎盂擴(kuò)張、積水，無結(jié)石影像。行闌尾切除術(shù)，術(shù)后診斷:化膿性闌尾炎12例，壞疽性闌尾炎6例。給予抗感染、支持及對(duì)癥治療1周后出院。1周后隨訪:15例患者腹痛、腰痛等癥狀消失，血尿常規(guī)化驗(yàn)正常。B超示:腎積水消失。18例中行靜脈腎盂造影10例，均腎臟顯影良好，無腎盂擴(kuò)張，積水。其他3例失隨訪。

1.2 典型病例 (1)患者李某，男，19歲，住院號(hào)20071228。2007－09－29，以“陣發(fā)性右下腹疼痛2 d”為主訴入院。檢查:T 37℃，神志清，精神差，急性病容，痛苦貌，仰臥位，體檢合作。全身皮膚黏膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺正常。腹部平坦，右下腹腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未觸及，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，腸鳴音正常。腰部無腫塊，無壓痛。WBC 15.6 ×109個(gè)/L，N 92%，L 19%，RBC 4.2 ×1012個(gè)/L。尿分析:有少許紅細(xì)胞。腹部B超顯示右腎積水(左腎大小正常，被膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)分離，腎盂擴(kuò)張0.7 cm)。術(shù)前診斷:急性化膿性闌尾炎并右腎積水。急診手術(shù)，術(shù)中見右髂窩內(nèi)有乳白色膿液約20 mL，闌尾與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連后闌尾3.7 cm×0.7 cm大小，末端呈黑色。術(shù)中診斷:急性壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后抗感染、支持、對(duì)癥治療1周，痊愈出院。(2)患者翟某，男，43歲，住院號(hào)20072653。2009－08－04，以“陣發(fā)性右下腹疼痛2 d”為主訴入院，檢查:T 38.3℃，神志清，精神差，痛苦表情，自主體位，體檢合作。心肺正常。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，右下腹壓痛，無反跳痛，腰大肌試驗(yàn)陽性，腸鳴音正常。右側(cè)腰部有壓痛，未觸及腫塊，腎區(qū)有叩擊痛，脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)正常，WBC 12.0 ×109個(gè)/L，N 75%，L 18%，RBC 4.5 ×1012個(gè)/L。尿分析:紅細(xì)胞++，白細(xì)胞+。B超示:右腎盂擴(kuò)張積水。入院診斷:右側(cè)泌尿系感染。給予菌必治針2 g，甲硝唑溶液250 mL靜滴2次/d，連續(xù)2 d，體溫升至38.7℃，腹痛無緩解，伴惡心、嘔吐，右下腹壓痛，反跳痛明顯。剖腹探查顯示闌尾盲腸后位，已化膿，與后腹膜粘連。診斷:急性化膿性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后1周癥狀消失，痊愈出院。

2 討論

2.1 腎積水原因 腎盂擴(kuò)張積水的病理基礎(chǔ)是泌尿系統(tǒng)梗阻，尿路梗阻后，梗阻以上尿路的流體靜壓增高，梗阻以上尿路擴(kuò)張，尿液的生成和引流障礙，最終出現(xiàn)腎盂擴(kuò)張和腎積水。尿路梗阻大多由以下原因形成:(1)后天獲得性梗阻:①炎癥后或缺血的瘢痕導(dǎo)致局部固定。②膀胱輸尿管回流造成輸尿管扭曲，加之輸尿管周圍纖維化后最終形成腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻。③腎盂與輸尿管的腫瘤、息肉等新生物，可為原發(fā)也可能為轉(zhuǎn)移性。④異位腎臟(游走腎)。⑤結(jié)石和外傷及外傷后的瘢痕狹窄。(2)外來病因造成的梗阻:包括動(dòng)脈、靜脈的病灶;女性生殖系統(tǒng)病變;盆腔的腫瘤、炎癥;胃腸道病變;腹膜后病變(包括腹膜后纖維化、膿腫、出血、腫瘤等)。(3)下尿路的各種疾病造成的梗阻:如前列腺增生、膀胱頸部攣縮、尿道狹窄、腫瘤、結(jié)石甚至包莖等，也都會(huì)造成上尿路排空困難而形成腎積水［1］。

原發(fā)性腎積水發(fā)展常較緩慢，癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適。當(dāng)腎積水達(dá)嚴(yán)重程度時(shí)，腹部可出現(xiàn)包塊，經(jīng)過若干時(shí)間后，排出大量尿液，疼痛緩解，腰腹部包塊明顯縮小懷消失。繼發(fā)性腎積水多數(shù)表現(xiàn)為原發(fā)病變的癥狀和體征，很少出現(xiàn)腎積水的病象。上尿路梗阻如結(jié)石、炎癥等致急性梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛、惡心、嘔吐、血尿及腎區(qū)壓痛等，有的僅出現(xiàn)腰腹部包塊或無任何臨床癥狀，常為B超檢查發(fā)現(xiàn)［2］。

腎積水臨床上常見的原因有輸尿管結(jié)石、泌尿系感染、結(jié)核、外傷性狹窄、腫瘤等，最常見為輸尿管結(jié)石，但臨床上不乏有急性闌尾炎合并腎盂積水病例，為防止漏治、誤診、誤治，關(guān)鍵是不能忽視。

2.2 闌尾炎合并腎積水的原因 闌尾化膿時(shí)，尤其是盲腸后位闌尾出現(xiàn)感染，局部炎癥反應(yīng)明顯，甚至有粘連和包塊形成，可刺激或壓迫右側(cè)輸尿管，引起右側(cè)輸尿管炎，輸尿管壁出現(xiàn)急性水腫反應(yīng)，嚴(yán)重者管腔水腫性狹窄，造成尿路梗阻，可導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張積水，多數(shù)為急性輕度腎積水，B超、血尿分析等可發(fā)現(xiàn)異常［3］。

2.3 本病特點(diǎn) (1)兒童及壯年因闌尾淋巴組織發(fā)達(dá)，故闌尾感染時(shí)多炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，易合并腎積水。但闌尾炎所致的腎積水時(shí)間短，腰部多無腫塊。(2)臨床上診斷急性闌尾炎時(shí)要考慮有無腎積水，需詳細(xì)詢問腹部及泌尿系統(tǒng)病史，認(rèn)真做好腹部、腰部的物理檢查，仔細(xì)分析B超及化驗(yàn)血尿等輔助檢查結(jié)果，防止漏診。(3)有腹痛、少尿等病史，B超示腎積水，要做好鑒別診斷，查明腎積水原因，要考慮是闌尾炎引起的還是其他病因所致，具體的病變部位，腎積水的程度，有無感染及腎功能損害的情況。診斷決定治療，診斷不同治療方式也不同。(4)闌尾炎早期及時(shí)有效的抗感染及去除病因(主要為手術(shù))治療，能不影響或少影響輸尿管的正常排尿功能，尿路梗阻多不出現(xiàn)或出現(xiàn)程度較輕，腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能不受大的影響，能防止腎積水的形成或形成的積水能盡快解除，所以早期及時(shí)正確診治闌尾炎，對(duì)防治尿路梗阻導(dǎo)致的腎積水具有重要意義。

［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1992:272－287.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:467－468.

［3］張清洲.急性闌尾炎伴輕度腎積水［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1994:10:35.