周長偉 周月麗

河南淅川縣人民醫(yī)院 淅川 474450

在胸部創(chuàng)傷中，肋骨骨折最為常見，嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷往往造成連枷胸，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，危及患者生命。我科自2004－05～2010－08，成功收治4例重度胸外傷、連枷胸患者，現(xiàn)將治療過程和經(jīng)驗體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

4例患者傷后在2 h內(nèi)入院。男3例，女1例;年齡17～46歲。均有呼吸循環(huán)障礙和不同程度的血胸、氣胸、肺挫傷。

2 治療方法

4例患者入院時均出現(xiàn)胸壁軟化和反常呼吸，必須做緊急處理，以恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性，固定骨性胸廓以解除和緩解因胸壁軟化致呼吸功能和血液循環(huán)功能紊亂。當(dāng)胸壁軟化范圍小時，反常呼吸運(yùn)動不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但這種緊急處理方法的缺點(diǎn)是加重對傷側(cè)肺組織的壓迫和損傷、限制了胸廓活動，并可能誘發(fā)胸內(nèi)出血。因此墊壓的時間不宜過長。本組4例因傷勢較重，我們首先用布巾鉗施行肋骨牽引進(jìn)行肋骨固定，消除反常呼吸。方法是在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3 kg重量牽引約2周左右［1］。

由于患者呼吸道內(nèi)有大量分泌物出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，為改善通氣，便于呼吸道管理，均早期行氣管切開、插入氣管插管連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸。正常使用呼吸機(jī)，氧的濃度非常重要，我們在搶救時，早期吸氣平臺壓維持在3.4 kPa以下，氧濃度40%，潮氣量維持在5 m L/(kg·次)。輔助呼吸一般保持與患者自主呼吸同步，血氧飽和度＞90%。隨著病情進(jìn)展，肺的順應(yīng)性降低，72 h后在維持血壓穩(wěn)定的同時，考慮使呼氣末正壓通氣。潮氣量依然維持在較低水平，氧的濃度＜60%，只要能維持血氧飽和度＞90%即可。

由于患者均有不同程度血?dú)庑?，于第二肋間鎖骨中線放置胸腔閉式引流管，以避免應(yīng)用呼吸機(jī)引起張力性氣胸，危及患者生命，也可以觀察出血量，以便決定是否需剖胸探查術(shù)。

嚴(yán)格控制輸液量，早期在改善低血壓時，晶、膠體比例為1∶1，必要時輸入較多新鮮血漿。維持循環(huán)穩(wěn)定是組織細(xì)胞代謝基礎(chǔ)。不必?fù)?dān)心晶體液體灌注較多，使血壓維持在較低水平，不能滿足組織細(xì)胞代謝。要密切觀察病情，72 h后全身炎癥反應(yīng)對外周循環(huán)血管通透性影響逐漸減小，此時在控制液體量的同時，適當(dāng)給予利尿藥以減少組織間隙液體量和因回心血量增加致血壓升高、加重心肺功能。早期使用氫化考的松針100 mg，2次/d，注意排除活動性出血。早期應(yīng)用654－2針(10 mg/d)或丹參注射液改善肺內(nèi)循環(huán)，有利減輕肺水腫、改善肺的順應(yīng)性。用抗生素預(yù)防肺部感染。

3 結(jié)果

4例重癥胸外傷、連枷胸患者經(jīng)過早期使用呼吸機(jī)、綜合治療，病情得到有效控制，2周后逐漸脫離呼吸機(jī)，1月后治愈出院。

4 討論

4.1 連枷胸的病理生理特點(diǎn) 連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。臨床上側(cè)胸肋骨骨折致使連枷胸最為常見，前胸壁型反常呼吸次之。這2類反常呼吸往往較重，需要緊急處理。后胸壁型胸壁軟化，不穩(wěn)定的肋骨骨折斷端位于后胸壁，由于背部肌肉及肩胛骨的支持，反常呼吸一般較輕。

4.2 早期應(yīng)用呼吸機(jī)的意義 臨床上不必等出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，方才使用呼吸機(jī)輔助呼吸。早期應(yīng)用呼吸機(jī)有以下好處:(1)以迅速改善低氧血癥。(2)輔助呼吸，減少患者在高分解、高代謝時期氧耗，減輕心肺功能的負(fù)擔(dān)。(3)有利于加強(qiáng)呼吸道管理，避免因疼痛呼吸無力引起肺內(nèi)痰液堵塞，肺內(nèi)分泌物增多引起肺不張。(4)充分肺內(nèi)引流，降低肺部感染機(jī)會。

總之，重癥胸外傷連枷胸患者病情危重，必須重視每一個治療環(huán)節(jié)以提高搶救成功率。

［1］何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:94.

(收稿 2011－05－24)