孟 琳

鄭州市第三人民醫(yī)院 鄭州 450000

2010－01～2011－01，我們共護(hù)理腦外科昏迷病人22例，取得滿意效果，現(xiàn)將近年來的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

22例患者中男14例，女8例;年齡7～65歲，平均40.5歲。昏迷時(shí)間20 d～1.5 a，平均74 d?；杳栽?腦挫裂傷9例，腦病5例，高血壓腦出血3例，腦瘤術(shù)后5例;入院時(shí)GCS 3～5分7例，6～8分8例，9～12分7例。

2 護(hù)理方法

2.1 生命體征的觀察及護(hù)理 術(shù)后昏迷的病人常規(guī)觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓。(1)腦外科病人由于下視丘損害，可出現(xiàn)中樞性高熱，達(dá)40℃以上，如處理不當(dāng)可造成死亡。一旦出現(xiàn)高熱，需認(rèn)真分析病情，除對(duì)因治療外，需立即采取枕敷冰塊、酒精擦浴物理降溫，同時(shí)給予藥物降溫(如激素、安痛定、冬眠藥物療法)，使體溫控制在32℃ ～35℃，既不能高于35℃，亦不能低于32℃，否則降溫效果不佳或造成心肌損害致室顫。(2)脈搏明顯增快，可能是高熱造成，也可為中樞衰竭、心衰等。護(hù)士測(cè)量脈搏時(shí)，對(duì)測(cè)量結(jié)果必須綜合分析，根據(jù)原發(fā)病及并發(fā)癥的輕重做出初步判斷并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。(3)呼吸頻率及節(jié)律變化反映病情的輕重。頻率慢常是顱內(nèi)高壓和呼吸衰竭造成;頻率快為缺氧和氣道梗阻造成;節(jié)律不規(guī)則是腦干受壓、腦疝、衰蝎時(shí)的表現(xiàn)。護(hù)理觀察時(shí)須判斷準(zhǔn)確，以便采取正確的處理措施。(4)血壓的變化一定程度上反映顱壓變化，一般來說，血壓高時(shí)顱內(nèi)壓高，血壓低時(shí)顱內(nèi)壓偏低，呈正相關(guān)曲線。但顱內(nèi)壓超過臨界狀態(tài)時(shí)則正好相反。因此必須認(rèn)真綜合分析才能正確處理。

2.2 神經(jīng)體征的觀察及護(hù)理 腦外科昏迷病人神經(jīng)體征的觀察是極重要的，這也是與其他昏迷者的根本區(qū)別之處。神經(jīng)體征需要檢查瞳孔大小、光反射情況，意識(shí)障礙深淺變化，肢體活動(dòng)程度、兩側(cè)是否對(duì)稱，病理反射是否引出。瞳孔等大正圓、光反射靈敏，一般是病情穩(wěn)定的標(biāo)志，預(yù)后較好;瞳孔一大一小，常是腦疝的表現(xiàn)，但須檢查意識(shí)肢體情況，排除單純動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。意識(shí)障礙的深淺在昏迷病人的判斷中非常重要，它預(yù)示著病人病情的輕重程度及預(yù)后。一般是采取壓眶、刺痛、捏掐敏感部位為判斷，如果刺激時(shí)反應(yīng)靈敏則為淺昏迷;遲鈍為中昏迷;無(wú)反應(yīng)則為深昏迷。肢體運(yùn)動(dòng)的判斷靠疼痛刺激來實(shí)現(xiàn)，癱瘓肢體活動(dòng)差或完全不動(dòng)，正常則可曲屈等。如果癱瘓不斷好轉(zhuǎn)，說明病情逐漸恢復(fù)，癱瘓加重則是病情惡化的證據(jù)。

2.3 呼吸道護(hù)理 昏迷病人中約半數(shù)并發(fā)肺部感染。一旦并發(fā)嚴(yán)重肺炎，可轉(zhuǎn)而加重病情，成為促使病人死亡的不利因素。肺部感染可發(fā)生在早期也可在晚期，中重度昏迷病人因咳嗽反射消失，并發(fā)率較高，因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理可使一部分病人病情轉(zhuǎn)危為安，減少病死率?；杳圆∪朔怼⑦当臣拔?，1次/1～2 h，還可用手在胸骨切跡上方來刺激氣管使病人咳嗽，將沉積在深部的痰液排出。深昏迷或長(zhǎng)期昏迷舌后墜影響呼吸者，常不能主動(dòng)排痰，須及早氣管插管、氣管切開，并做好切開術(shù)后護(hù)理。吸痰時(shí)按無(wú)菌操作要求，吸痰管粗細(xì)適宜，不宜太軟，插人氣管內(nèi)深度要足夠，從下向上吸，邊退管邊捻管，以充分將痰吸凈。切不可用帶針斗的注射器向氣管內(nèi)滴藥，萬(wàn)一針頭滑人氣管后果不堪設(shè)想。

2.4 胃腸道護(hù)理 長(zhǎng)期昏迷重型腦損傷者常并發(fā)神經(jīng)源性應(yīng)激性上消化道出血。出血前病人多在呃逆，呼吸異常，隨之出現(xiàn)咖啡色胃液或柏油樣便，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予果斷處理。首先禁食，胃管內(nèi)注人藥液;出血量大的需輸血、輸液，加強(qiáng)支持療法，同時(shí)預(yù)防電解質(zhì)紊亂;如反復(fù)出血，保守治療無(wú)效則剖腹探查止血，便秘者予開塞露，腹瀉者止瀉，同時(shí)保持床面清潔干燥，以避免肛周圍濕疹及糜爛。

2.5 泌尿系護(hù)理 昏迷者不能自主排尿，出現(xiàn)尿失禁或尿醋留，以往均給予持續(xù)導(dǎo)尿，泌尿系感染的幾率很高。接尿時(shí)將斜面朝向生殖器放在兩腿之間，如果接放正確，可做到滴水不漏。同時(shí)做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)處理。

3 結(jié)果

昏迷期出現(xiàn)的并發(fā)癥:肺部感染8例，泌尿系感染5例，壓瘡4例，消化道出血6例，癲4例，高熱7例，躁動(dòng)6例，便秘10例，腹瀉4例，口腔感染6例。本組病人死亡5例，植物狀態(tài)1例，重殘3例，中殘3例，良好10例。

4 小結(jié)

顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷［1］。腦外科昏迷患者除了具有一般昏迷病人的癥狀外，還有自己的特點(diǎn)。如手術(shù)后病人頭部有切口、引流條、引流袋等，病情重且變化多端。因此，護(hù)理人員必須熟悉腦外科昏迷病人的護(hù)理業(yè)務(wù)，病情變化時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并報(bào)告值班醫(yī)生迅速正確處理，避免因工作粗心疏忽而造成不可挽回的后果。同時(shí)對(duì)常見的昏迷并發(fā)癥做細(xì)致正確的護(hù)理。除上述五個(gè)方面以外，還需根據(jù)具體情況做好五官、癲和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等方面的護(hù)理工作，力爭(zhēng)做到護(hù)理細(xì)致正確，保護(hù)患者的生命安全。

［1］曹新偉，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:第4版.人民衛(wèi)生出版社，2006:374.