李秀 劉翠明

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)證的主要手段，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)除胎盤剝離面出血外還存在手術(shù)切口出血，故出血量多于陰道分娩出血量。國內(nèi)報(bào)道剖宮產(chǎn)的子宮切除率為0.45% ～0.61%［2］切除子宮使年輕婦女喪失生育功能，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重身心創(chuàng)傷，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宮產(chǎn)大出血，保留產(chǎn)婦的子宮是廣大醫(yī)務(wù)工作者必須面臨和解決的問題。本院自2006年以來，采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)救治18例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，取得了顯著療效，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2006年1月至2011年1月，因各種原因行剖宮產(chǎn)分娩孕婦650例。發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血28例(4.31%，28/650)，年齡21～39歲，孕周36～42周，新生兒體重2150 g～4600 g。其剖宮產(chǎn)指征為:產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)5例，雙胎3例，巨大兒6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5例，胎盤早剝2例，前置胎盤(部分性)2例。所有病例均無血液系統(tǒng)疾病，不伴內(nèi)外科合并癥。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中10例經(jīng)常規(guī)處理子宮收縮恢復(fù)正常，出血減少未再實(shí)施縫合止血術(shù)，剩余18例經(jīng)常規(guī)處理仍出血的患者實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)，對出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch縫合術(shù)。

1.2 出血量的計(jì)算 產(chǎn)科出血量的計(jì)算以臨床常用目測法+容量法。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)法 所有病例均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，靜脈注射葡萄糖酸鈣，按摩子宮，出血部位“8”字縫扎，米索前列醇舌下含服，宮腔紗布填塞等綜合止血措施，經(jīng)5～10 min觀察，證實(shí)無效后即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

1.3.2 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 將子宮提出腹腔，向?qū)?cè)牽控，以暴露預(yù)縫扎處，用大圓針，1號可吸收絲線，在剖宮產(chǎn)子管下段切口的稍下方，解摸子宮峽部兩側(cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2 cm處，從前往后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內(nèi)膜層，然后再從子宮動(dòng)靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎［3］。

1.3.3 改良式B-Lynch縫合術(shù) ①子宮加壓:兩手垂直加壓子宮體，若出血減少則估計(jì)該術(shù)能成功。②快速縫合子宮切口，用75 cm長的1號可吸收絲線從子宮切口下緣3 cm右側(cè)中外1/3處進(jìn)針，經(jīng)宮腔對應(yīng)穿透后壁出針;在后壁子宮體部垂直褥式縫合2～3針，至宮底距宮角約3～4 cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合2～3針，最后在切口上緣距縫線2～3 cm處出針;再用一根1號可吸收線，如上述方法縫合左半部。③由助手對子宮垂直逐漸加壓，小心、緩慢、漸進(jìn)、對稱地拉緊2根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將2根縫線首尾分別打結(jié)。④觀察子宮硬度、色澤、陰道出血量、生命體征、尿量，以確定出血量是否被控制，一般需觀察10～15 min，必要時(shí)延長觀察時(shí)間。子宮由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤，出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹;⑤術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察子宮硬度及陰道流血情況。

1.3.4 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合 行子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t再行改良式BLynch縫合。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］①有效:子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常;②無效:繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量＜30 ml/h或無尿。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究所觀察18例患者術(shù)中見子宮柔軟，嚴(yán)重者松軟如囊狀，術(shù)中出血量為700～1800 ml，并有不同程度的頭暈、心慌、脈搏增快及血壓下降等。經(jīng)常規(guī)方法處理止血無效后再雙重結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，觀察5～10 min，如未達(dá)理想止血效果再加用改良B-Lynch縫合術(shù)。

2.2 止血效果 術(shù)中根據(jù)失血量多少及一般狀況，于觀察處理同時(shí)均給予適當(dāng)輸血補(bǔ)液。其中11例結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈動(dòng)上行支后達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宮出血量較前減少，但均未達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)。遂加用改良B-Lynch縫合術(shù)，結(jié)果7例患者均于術(shù)畢子宮開始收縮變硬，色澤漸轉(zhuǎn)紅潤，陰道出血減少。觀察5～15 min，無異常陰道出血，有效率100%(7/7)。18例患者經(jīng)實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎十改良B-Lynch縫合術(shù)后均有效止血，成功保留了子宮。

2.3 隨訪情況 術(shù)后24 h內(nèi)18例患者子宮硬度均較好，24 h內(nèi)陰道流血量平均約為80 ml，生命體征平穩(wěn)，24 h后陰道無明顯流血。于6～8 d出院，傷口愈合良好。產(chǎn)褥期隨訪未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血及感染，無腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無子宮粘連。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈上行支縫扎止血原理 妊娠子宮血流的90%來自子宮動(dòng)脈［5］。而宮縮乏力時(shí)出血主要由于子宮體肌肉收縮無力，子宮動(dòng)脈上行支縫扎可以使子宮血流明顯減少，流速減緩。同時(shí)因子宮肌層缺血而刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。當(dāng)其側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。單純縫扎子宮動(dòng)脈上行支，有報(bào)道其成功率為83%［6］。

3.2 改良B-Lynch縫合術(shù)止血原理 改良式B-Lynch縫合術(shù)是在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，在已縫合完子宮切口后，通過分別在子宮雙側(cè)縱向褥式縫線拉緊加壓，使子宮呈壓縮態(tài)勢，交織于子宮肌壁間的血管被動(dòng)關(guān)閉，出血迅速停止，其止血機(jī)制與B-Lynch縫合術(shù)一致。且可使子宮在保持完整性的狀態(tài)下進(jìn)行施術(shù)縫合，有利于子宮張力的恢復(fù)。同時(shí)避免了縫線過長難以拉緊，甚至為了拉緊縫線損傷肌壁等缺點(diǎn)。其在控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血方面，止血效果明顯、快速、更易掌握，操作更簡單。

3.3 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合止血原理 當(dāng)發(fā)生頑固性子宮收縮乏力性出血時(shí)，有時(shí)單純縫扎子宮動(dòng)脈也可能無效，本組止血成功率為61.11%。而子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)二者結(jié)合具有協(xié)同作用?？p扎子宮動(dòng)脈上行支可立即減少對子宮肌層的血供;另一方面背帶式縫合術(shù)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血停止，從而增強(qiáng)止血效果，使血竇關(guān)閉而止血。

3.4 改良式B-Lynch縫合術(shù)技術(shù)改進(jìn) 我們采用B-Lynh縫合術(shù)并做了如下改進(jìn):①該術(shù)式于縫合子宮切口后進(jìn)行，使子宮得以保持完整解剖結(jié)構(gòu)，有利于子宮張力的恢復(fù)。②原手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，我們于子宮前后壁各褥式縫合漿肌層2～3針，宮底1針，避免縫線從子宮上滑脫，也避免了子宮復(fù)舊過程中縫線形成圈套套入其他器官引起梗阻。③該改良手術(shù)是運(yùn)用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側(cè)而不橫行經(jīng)過子宮下段，不至于使子宮下段及宮頸太縮窄而致宮腔積血，子宮粘連;同時(shí)縫線較短更容易拉緊，手術(shù)時(shí)間短，止血快速。

3.5 術(shù)中縫線選擇及其意義 理想的縫線為可吸收、張力維持48～72 h，且對組織刺激小。目前推薦使用1號單喬縫線(W309)，這種單纖維縫線柔韌性強(qiáng)，操作方便，易于打結(jié)，組織內(nèi)不起化學(xué)作用;一周后強(qiáng)度減少40%，兩周后強(qiáng)度減少80%，三周后強(qiáng)度減少到0，90～120 d完全吸收［7］。采用這種縫線，使已結(jié)扎的子宮動(dòng)脈及緊壓的子宮肌壁間血管至少在48～72 h持續(xù)有效止血。隨后縫線強(qiáng)度漸減直到完全吸收，可使子宮及卵巢恢復(fù)其原有血供，保證受術(shù)女性生殖系統(tǒng)恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，并防止因縫線化學(xué)反應(yīng)所致盆腹腔臟器粘連。

3.6 臨床應(yīng)用效果評價(jià)及前景展望 本組18例剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或加用改良B-Lynch縫合術(shù)后，均達(dá)止血目的，其療效顯著。這兩種縫合止血術(shù)術(shù)式操作簡單，止血迅速、有效、安全、損傷小，能保留子宮和生育功能。該手術(shù)無需特殊器材和設(shè)備，對術(shù)者技巧要求不高，易于在基層醫(yī)院推廣。因此，筆者認(rèn)為，可作為搶救剖宮產(chǎn)頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血行之有效的保守性手術(shù)措施之一。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué).第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205．

［2］ 曾荔萍.產(chǎn)科急癥子宮切除41例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(4):255．

［3］ 林萍，李墁，劉玉梅，等.結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療剖宮產(chǎn)大出血臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(22):43-44．

［4］ 敦群蘭.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(2):83-84．

［5］ 李小毛，梅志雄.剖宮產(chǎn)術(shù)中異常大出血的處理.見:李小毛，段濤，楊慧霞之編.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解答.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，11:135-139．

［6］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京人民出版社，2004，11:841-847．

［7］ 應(yīng)豪，段段.子宮壓迫縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.見:李小毛，段濤，楊慧霞主編.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解答.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，11:144-149．