丁洪飛 黃勝超 陳小東 李建文 張遠起 黃水傳 張智

FOCUS超聲刀配合下小切口完成甲狀腺手術 370例分析

丁洪飛 黃勝超 陳小東 李建文 張遠起 黃水傳 張智

目的 探討 FOCUS超聲刀在小切口甲狀腺手術中的應用價值。方法 回顧性分析2009年 1月至 2010年2月在 FOCUS超聲刀配合下行頸部低領小切口甲狀腺手術的 370例患者的臨床資料。結果 370例手術均順利完成,手術時間50～70 min,術中出血5～15 ml,切口長度3.0～4.5 cm。并發(fā)暫時性喉返神經損傷 2例,暫時性甲狀旁腺損傷者 1例,無術后出血、呼吸困難、喉上神經損傷等并發(fā)癥。結論 在超聲刀配合下行頸部低領小切口甲狀腺手術是安全、有效的手術方法,并發(fā)癥少,切口小而隱蔽,具有美容效果。

超聲刀;甲狀腺;手術治療;并發(fā)癥

我院于2009年1月至2010年2月應用FOCUS超聲刀經頸部低領小切口完成甲狀腺手術370例,均獲得成功,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 370例,女 273例,男 97例;年齡 18～56歲,中位年齡30歲;病程 1月～5年;均以頸部腫物為首發(fā)癥狀,無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸不暢;病變?yōu)閱蝹?36例,雙側 134例;病灶為單發(fā) 160例,多發(fā) 210例;病灶長徑0.3～4.0 cm;行單側腺葉切除+峽部切除182例,單側腺葉部分切除 +峽部切除 42例,單側腺葉切除 +峽部切除+Ⅵ區(qū)淋巴結活檢 12例,單側腺葉切除+峽部切除 +對側腺葉部分切除 76例,雙側腺葉部分切除+峽部切除 58例;結節(jié)性甲狀腺腫 262例,甲狀腺腺瘤 92例,甲狀腺乳頭狀癌 11例,結節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀癌 5例。

1.2 操作方法 所有患者均采用頸從麻或插管全麻,肩部墊高頭后仰位。在胸骨柄切跡上約1 cm沿皮膚橫紋作一切口,用電刀切開皮下組織及頸闊肌,并游離皮瓣上至甲狀軟骨、兩側至胸鎖乳突肌前緣。用FOCUS超聲刀切開頸白線,沿甲狀腺外包膜游離頸前肌群,用拉鉤將頸前肌群牽拉開,顯露甲狀腺,初步探查雙側腺葉,結合術前彩超檢查結果,初定手術方案。先用FOCUS超聲刀切斷峽部,用無損傷鉗向前上方牽拉甲狀腺下極,用“囊內法”切斷甲狀腺下極血管;再向對側牽拉甲狀腺,自下而上游離甲狀腺外側并切斷中靜脈;顯露喉返神經,直視下保護喉返神經,超聲刀緊貼甲狀腺腺體離斷甲狀腺背面;最后向下牽拉甲狀腺,游離并切斷甲狀腺上極血管。檢查切下腺體背面是否有甲狀旁腺,切開腫物,判斷腫物性質,必要時做快速冰凍病理。從切口處放置引流管,可吸收線縫合頸白線及皮下組織,用連續(xù)皮內縫合法縫合皮膚。

1.3 術后處理 術后 24～48 h拔除引流管,第 5天拆線,1個月復查甲狀腺功能。結節(jié)性甲狀腺腫患者口服左旋甲狀腺素片 50μg qd×1年;甲狀腺乳頭狀癌患者口服左旋甲狀腺素片 150μg qd×5年,并定期復查甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白,調整藥量;甲狀腺腺瘤患者無需特殊處理。

2 結果

370例手術均順利完成,手術時間 50～70min,術中出血5～15ml,切口長度3.0～4.5 cm。并發(fā)暫時性喉返神經損傷2例,1個月后恢復;并發(fā)暫時性甲狀旁腺損傷1例,主要癥狀為手足麻木感,口服羅鈣全 2周后恢復;無并發(fā)術后出血、呼吸困難、喉上神經損傷。半年后除了 2例瘢痕體質患者外,其余患者的瘢痕均不明顯。隨訪 6月 ～1年,無一例復發(fā)。

3 討論

甲狀腺疾病是臨床上的常見病,隨著人們生活方式改變和環(huán)境變化等因素的影響,其發(fā)病率呈上升趨勢。外科手術是治療甲狀腺疾病的主要方法,而傳統(tǒng)的手術方式會在患者頸部遺留長約6～10 cm的手術瘢痕,影響美觀,給患者特別是年輕的女性患者造成一定的心理負擔[1]。因此甲狀腺外科醫(yī)生不斷地探索新的手術方式,盡量使瘢痕更小更隱蔽。隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展,近年來有報道在腔鏡下完成甲狀腺手術[1-3]。但腔鏡甲狀腺手術存在漏切率高、創(chuàng)傷大、難以處理術中較大的出血點及費用高等局限性[1,3],目前尚難以推廣。

我們受腔鏡甲狀腺手術術式的啟發(fā),在開放甲狀腺手術中引進了超聲刀,并開展了低領隱蔽小切口甲狀腺手術的嘗試。我們在實踐中證實了超聲刀的止血功能良好,可以直接切割直徑0.3 cm以下的血管,甚至直徑0.5 cm的血管,而無需結扎[4];而且操作方便,特別是 FOCUS鉗式超聲刀,集分離、切割、止血等功能于一體,使外科醫(yī)生從繁瑣的手術操作中解放出來,提高手術效率。使用超聲刀操作,出血少、術野清晰,手術操作步驟簡化,刀頭有一定的長度、可以延伸自如,且刀頭無導電性,因此超聲刀行甲狀腺手術的手術空間要求比傳統(tǒng)手術低,為低領隱蔽小切口的甲狀腺手術提供了技術基礎。在低領小切口甲狀腺手術中,難度較高的步驟是甲狀腺上極的處理,在狹小的手術空間里,難以像傳統(tǒng)手術常規(guī)分離、結扎甲狀腺上極血管。我們先從顯露較理想的甲狀腺峽部及下極開始操作,切斷峽部后,下極就較易向上牽拉,從而處理下極血管,最后可以較容易地向下牽拉上極,使處理上極時保證有一定的空間,將上極血管的分支分離,用超聲刀緊貼腺體分次凝閉切斷,避免直接切斷主干,這樣的止血效果更理想,并且減少了喉上神經損傷的機會。此外麻醉方式對處理甲狀腺上極有一定的影響,頸從麻醉的患者會在術中不斷地吞咽,給分離、切割上極血管造成一定困難,特別是牽拉上極時,一部分患者反應較大難以配合,因此我們認為應盡量行插管全麻。本組病例中,行插管全麻有295例,占全部病例的79.73%。

喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥之一,輕則致聲音嘶啞,重則致呼吸困難。我們在行低領小切口甲狀腺手術中,雖然操作空間狹小,但并不增加喉返神經的損傷率,本組共有 2例損傷喉返神經,損傷率為 0.54%,均在國內報道[5]的 0.3%～9.4%及國外報道[6]的 0.5%～5%的下限,而且均為暫時性損傷。由于甲狀腺手術中我們均是應用超聲刀操作,出血少,無焦痂形成,術野清晰,這為顯露喉返神經提供了有利條件,在直視喉返神經下進行甲狀腺手術操作,避免了損傷喉返神經。喉返神經無需全程顯露,只要明確其走向即可,因此無需較大的操作空間。

本組病例中并發(fā) 2例暫時性喉返神經損傷及 1例甲狀旁腺暫時性損傷者,考慮可能與超聲刀的熱損傷有關。雖然超聲刀的工作溫度低,一般在 50～100℃間,但若長時間工作,刀頭溫度可超過 100℃,在操作不規(guī)范時,較易造成熱損傷。Maeda等[7]建議在距喉返神經、甲狀旁腺5mm以上使用超聲刀。但實際操作中難以達到 5mm以上的距離要求,我們認為在2mm以上、使用超聲刀 3s以內,其熱損傷較小。在喉返神經及甲狀旁腺附近操作時,超聲刀的無功能面應對著近神經或甲狀旁腺側;操作一定時間后,刀頭放在生理鹽水中冷卻或在空氣中自然冷卻;同時應盡量保留甲狀腺后包膜,在行Ⅵ區(qū)淋巴結活檢時,注意不要將黃褐色的旁腺組織誤認為淋巴結切除。我們經過以上操作改進后,未發(fā)生喉返神經及甲狀旁腺損傷的情況。同時應避免皮膚的熱損傷,由于切口小,難以常規(guī)在切口區(qū)鋪巾保護皮膚,我們的做法是將皮瓣外翻縫合在手術巾上,未能外翻的皮膚則貼上切口敷貼,從而避免超聲刀頭熱傳導對皮膚的燙傷。

甲狀腺手術的主要目標是盡可能徹底地去除病灶并減少并發(fā)癥,不能一味地追求小切口。選擇行低領小切口甲狀腺手術應符合如下指征:①初次行甲狀腺手術者;②腫瘤長徑小于5 cm;③臨床考慮為良性病變者;④甲狀腺分化癌無頸部淋巴結轉移且無粘連者。對于再次手術者、甲狀腺功能亢進者、甲狀腺分化癌并頸淋巴結轉移或侵犯周圍器官者、腫瘤較大或腺體Ⅲ度腫大者、胸骨后甲狀腺腫、術中發(fā)現(xiàn)腺體與周圍組織粘連明顯者不適合追求小切口。但目前對行低領小切口甲狀腺手術的適應證及禁忌證尚未統(tǒng)一,對于操作熟練、經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生其適應證可適當放寬。同時手術中,也可以靈活適當根據手術需要延長切口。本組病例中,有甲狀腺乳頭狀癌 16例,均無頸部淋巴結轉移,其余病例也均能在小切口下完成手術,均無需延長手術切口。

目前對于甲狀腺疾病的手術方式尚未形成統(tǒng)一,仍有很多外科醫(yī)生特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生為追求小切口及減少并發(fā)癥,采用腫瘤的單純剔除或腺體部分切除術,這就增加了漏切病灶、術后復發(fā)及再次手術的機率。雖然甲狀腺結節(jié)的手術原則上應常規(guī)行術中冰凍病理,再根據術中病理選擇手術方式,但是由于術中病理要在術中等待時間較長而且有些基層醫(yī)院尚未開展術中病理檢查,實際上難做到常規(guī)行術中冰凍病理;同時由于取材的局限性及制片等因素的影響,術中冰凍病理的準確性未能達 100%[8]。因此單純依靠術中病理結果選擇手術方式是不可靠的。我們認為只要對側腺體正?；虼蟛糠终?已滿足人體正常生理需要而不會造成甲狀腺功能低下,患側腺體應選擇行全切術,從而避免遺留微小病灶、術后復發(fā)及正式病理報告為癌變需再次手術等情況。但若是年輕患者特別是未育的女性患者,仍應謹慎地根據術中冰凍病理決定術式,盡量保留較多正常腺體以滿足生理需要。對于甲狀腺分化癌患者(微小癌除外),應常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結活檢,若無淋巴結轉移,行患側腺體全切已足夠;若有淋巴結轉移,則需延長切口行頸部淋巴結清掃術。本組病例中,無一例發(fā)現(xiàn)有病灶遺留;有 4例術后正式病理才能確診為甲狀腺乳頭狀癌,由于已經行患側腺體全切并且頸部淋巴結無轉移,無需行二次手術;所有病例隨訪 6月 ～1年以上均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)者。

綜上所述,在超聲刀配合下、規(guī)范操作并選擇正確的術式,行低領小切口甲狀腺手術是安全、可靠的,并發(fā)癥少,瘢痕小而且隱蔽,能滿足患者的美容要求。在腔鏡甲狀腺手術尚未廣泛應用的情況下,超聲刀配合下行低領小切口甲狀腺手術是甲狀腺外科的最佳選擇之一。

[1] 羅光輝,蘇興桂.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術的臨床對比研究.河北醫(yī)學,2009,15(5):514-518.

[2] Rao RS,Duncan TD.Endoscopic total thyroidectomy.JSLS,2009,13 (4):522-527.

[3] 秦有,龐鳳舜,蔡北源,等.胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術 110例.廣東醫(yī)學,2010,31(8):1008-1010.

[4] Paolo Miccoli,Piero Berti.Video-assisted thyroidectomy:indications and results.Langenbecks Arch Surg.2006,391(2):68.

[5] 呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療.中國普通外科雜志,2007,16(1):1-3.

[6] Jamski J,Jamska A,Graca M,et al.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery.Przegl Lek,2004,61(1):13-16.

[7] Maeda S,Shimizu K,MinamiS,et al.Video-assistedneck surgery for thyroid and paratnyroid disease.Biomed Pharmacother,2002, 56:92.

[8] 李超,徐萬里,李偉文.甲狀腺癌再手術臨床分析.河北醫(yī)學, 2005,11(3):211-213. ?

Aplication of harmonic scalpel(FOCUS)inm ini-incision thyroid surgery:an analysis of370 cases

DING Hong-fei,HUANGSheng-chao,CHENXiao-dong,et al.Affiliated HospitalofGuangdong Medical College,Guangdong Zhanjiang524001,China

Objective To investigate the value of harmonic scalpel(FOCUS)in mini-incision thyroid surgery.M ethods The clinical data of370 patients underwentmini-incision thyroid surgerywith harmonic scalpel(FOCUS)from January 2009 to February 2010 were retrospectively reviewed.Results 370 caseswere operated successfully.The operation timewas 50～70 min,the blood losswas5～15 m l,the length of incisionwas 3.0～4.5 cm.Twopatient's recurrent laryngealnervewas temporary injury,another patient's parathyroid gland was temporary injury.There were no serious complications such as postoperativehemorrhage,dyspnea and superior laryngealnerve injury.Conclusion Use ofharmonic scalpel inm ini-incision thyroid surgery from low collar neck incision,has low complications,the incision is small and hidden,and has satisfactory cosmetic effect.It is safe and effective.

Harmonic scalpel;Thyroid;Operation;Complication

524001湛江,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科