鄭喜玉

38例急性肺水腫急診救治分析

鄭喜玉

目的 探討急性肺水腫的的急診特點(diǎn)及救治措施。方法 回顧性分析 38例急性肺水腫的臨床資料,以及對應(yīng)用氣管插管,人工機(jī)械通氣,小劑量嗎啡靜脈注射,硝普鈉,多巴胺治療伴有低血壓或休克的病例進(jìn)行療效分析。結(jié)果 經(jīng)搶救 30例患者臨床癥狀迅速控制或好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)率 78.9%,1例治療無效,2例病情惡化,5例死亡,病死率 13.2%。結(jié)論 對急性肺水腫處理應(yīng)及時、果斷,盡快糾正缺氧血癥,及時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣,積極應(yīng)用小劑量嗎啡,伴有低血壓或休克者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉,療效確切、安全。

急性肺水腫;急救

急性肺水腫為常見的急癥,發(fā)病迅速,搶救難度大,且病因復(fù)雜。本文回顧分析 2008年 12月至 2010年 8月 38例急性肺水腫的急診救治及臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例急性肺水腫患者為本院急診患者,其中男 24例,女 14例,年齡 8～82歲,平均 58.8歲。引起急性肺水腫的基礎(chǔ)疾病:缺血性心臟病 10例,高血壓 8例,擴(kuò)張型心肌病2例,慢性腎功能不全5例,輸液過量3例,電擊傷等7例,淹溺 3例。發(fā)病至就診時間 10～115min,平均 31m in。所有患者均有明顯氣急、呼吸頻率 28～46次/min、呼吸困難、咯泡沫樣或大量粉色泡沫痰,心率多加快,雙肺水泡音,大汗淋漓等癥狀。

1.2 救治方法 常規(guī)吸氧,利尿藥(呋塞米20～80mg靜脈注射),血管擴(kuò)張藥(硝酸甘油20～40u g/m in或硝普鈉 15～75ug/min靜脈滴注),正性肌力藥(毛花苷丙0.2～0.6mg稀釋后靜脈注射)或升壓藥(多巴胺4～l0ug.kg-1.m in-1靜脈滴注)治療。18例伴有嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能緩解,予以氣管插管人工機(jī)械通氣。對無絕對禁忌證的 28例患者予小劑量嗎啡 3～5mg靜脈注射。4例伴有低血壓或休克病例在嚴(yán)密監(jiān)測血壓下聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉。

1.3 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]①呼吸困難明顯緩解或消失,可 以平臥或半臥位;②心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等 生命體征恢復(fù),兩肺濕啰音減少到 1/2肺野以下;③動脈血?dú)夥治龌謴?fù)正常或接近正常。

2 結(jié)果

本組病例 38例,經(jīng)搶救 30例患者臨床癥狀迅速控制或好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)率 78.9%,1例治療無效,2例病情惡化,5例死亡,病死率 13.2%。本組 19例經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥,給予氣管插管輔以人工機(jī)械通氣,其中 15例好轉(zhuǎn),占人工機(jī)械通氣病例數(shù) 78.9%。25例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射,好轉(zhuǎn) 19例(76%),無一例出現(xiàn)呼吸抑制。5例伴有低血壓,合用硝普鈉和多巴胺等,3例好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)率 60%。

3 急救

3.1 現(xiàn)場處理 對院前接診的APE,除了常規(guī)的體格檢查、診斷手段以及吸氧、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥或升壓藥治療外,要把急診科搶救時的急救方法延伸到急救現(xiàn)場。

3.2 實施診療措施需果斷及時 由于患者發(fā)病至就診時間長,就診時病情重,要仔細(xì)問病史-查體-輔助檢查-診斷與鑒別診斷-治療等程序。

3.3 積極監(jiān)護(hù) 床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測能反映患者基本的血流動力學(xué)和組織細(xì)胞灌流情況,對保證用藥安全、調(diào)整藥物劑量有重要的指導(dǎo)意義。待患者一回到醫(yī)院急救室,迅速靜脈穿刺行CVP監(jiān)測,方法簡便,對鑒別血容量不足與輸液過量有重大意義。

4 討論

急性肺水腫的治療,有效方法是及時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。因缺氧時間長,肺泡水腫程度重,一般氧療效果差,常需氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣能迅速改善氧彌散,糾正低氧血癥和酸中毒,減少呼吸肌作功,胸腔內(nèi)正壓可減少左心室負(fù)荷,有利于改善心力衰竭,同時肺泡壓力增加可減少肺水腫時的液體外滲,故對缺氧嚴(yán)重的急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用人工機(jī)械通氣。嗎啡具有[2]:①鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用?？蓽p少人體耗氧;②降低周圍血管張力,擴(kuò)張容量血管和動脈血管,減輕心臟前、后負(fù)荷;③降低呼吸頻率和深度,降低呼吸肌的氧耗;④直接松馳支氣管平滑肌,改善通氣;⑤間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被認(rèn)為是治療急性肺水腫最有效藥物之一。但由于急性肺水腫常伴低血壓、缺氧、昏迷等。且顧慮其呼吸抑制的不良反應(yīng),臨床應(yīng)用受到限制。本組予以小劑量嗎啡靜脈注射,效果良好,無 1例出現(xiàn)呼吸抑制。故認(rèn)為在人工機(jī)械通氣時,對無絕對禁忌證者應(yīng)用是安全、有效的,應(yīng)提倡積極應(yīng)用。急性肺水腫伴低血壓或休克時病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈,開放微循環(huán),提高心排血量,與多巴胺聯(lián)合作用,反而使血壓升高,有利于糾正組織細(xì)胞缺氧。本組 5例伴低血壓或休克患者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉,3例患者獲救。但應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)CM 3.人民軍醫(yī)出版社,1998:2-3.

[2] 劉勝,黃萍好.小劑量嗎啡靜脈注射治療急性肺水腫 28例臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(7):777-778.

476200河南省柘城縣人民醫(yī)院