馬興科 李占良 范文輝 董曉斌 陳波

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，隨著社會人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸上升趨勢。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)治療，臨床上內(nèi)固定方法較多，但不同術(shù)式各有利弊[1，2]。動力髖螺釘(dy-namic hipSCrew，DHS)是目前治療此種骨折理想的內(nèi)固定材料。作者自2008年9月至2009年9月采用DHS對38例60歲以上老年人股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例，男22例，女16例;發(fā)病部位:左側(cè)19例，右側(cè)19例，年齡60～87歲，平均為75歲;伴有高血壓病11例，糖尿病5例，老年性慢性支氣管炎2例。

1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，在患肢股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)側(cè)作側(cè)方直切口，切開闊筋膜及股外側(cè)肌膜，暴露大轉(zhuǎn)子及其下方10 cm長股骨的外側(cè)骨面，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行牽引、撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2～2.5 cm水平，用135°股骨頸干角定位器，選外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)，前傾角15°打入直徑2.5 mm的克氏針作導(dǎo)引針，C型臂X線機(jī)定位，再次確定導(dǎo)針方位及準(zhǔn)備固定之滑動釘長度，經(jīng)滑動釘組合絞刀擴(kuò)孔和攻絲后，置入滑動螺釘，外接接骨板置于股骨的正外側(cè)，分別打入皮質(zhì)骨螺釘固定于股骨干。

1.3 圍手術(shù)期的治療管理患者人院后常規(guī)全面檢查，尤其是心肺功能，改善心功能，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制糖尿病及心肺基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)翻身叩背等護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)血液循環(huán)，下肢按摩，預(yù)防深靜脈血栓，預(yù)防褥瘡及肺炎。在手術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)鞏固這些治療及護(hù)理措施，術(shù)后慎用止血藥物，并在術(shù)后第1天起，增用低分子肝素皮下注射1～2周，術(shù)后48 h左右鼓勵患者坐起，并逐漸進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動活動，4周扶拐下地活動，部分負(fù)重，4個月完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組38例患者，均經(jīng)動力髖螺釘內(nèi)固定，隨訪8個月。骨折均愈合。術(shù)后2例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓、1例因肺炎致呼吸衰竭死亡、2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。

3 討論

3.1 TAD術(shù)中及術(shù)后測量對DHS指導(dǎo)作用TAD是矯正放大率后，在正側(cè)位X線片上所測得的從DHS尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離的總和，它直接反映髖螺釘尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離，間接地反映髖螺釘在股骨頸內(nèi)的位置。TAD在＜25 mm正常范圍內(nèi)時，髖內(nèi)翻、DHS釘松動、切出等發(fā)生率降低。在手術(shù)中利用C型臂正確掌握股骨頸正側(cè)位，髖螺釘在關(guān)節(jié)面10 mm內(nèi)的安全位置。偏后、偏前、距離關(guān)節(jié)面太近，結(jié)果在術(shù)后逐漸負(fù)重過程中，髖螺釘不在股骨頸中心安全位置上。股骨頭關(guān)節(jié)面10 mm內(nèi)骨質(zhì)較致密，髖螺釘不易切出頭外。Wucc等[3]證明了這種位置為最佳安全位置。手術(shù)中能順利選定鉆入導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向非常關(guān)鍵。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在小轉(zhuǎn)子水平，股骨外側(cè)中央，嚴(yán)格參照股骨前傾角方向，以定位器定位后鉆入，穿孔后一次擰入螺釘，防止反復(fù)擰入擰出螺釘，造成螺釘松動。用TAD技術(shù)檢測導(dǎo)針在前后位及側(cè)位透視位置，以預(yù)測拉力螺釘切出股骨頭可能性，將會大大減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本文2例部髖內(nèi)翻畸形測量TAD大于25 mm。

3.2 骨質(zhì)疏松高齡股骨粗隆間骨折屬于骨質(zhì)疏松性骨折范疇，由于股骨近端骨質(zhì)疏松，局部骨小梁稀疏變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，骨的力學(xué)承載性能下降，骨折的危險性增高。由于嚴(yán)重的骨吸收，股骨距結(jié)構(gòu)遭到破壞，使其對股骨頸基底部和粗隆部的加強(qiáng)作用明顯減弱，粗隆間骨折的發(fā)生率明顯增加[4]，在輕微外力的作用下即可發(fā)生骨折，固定后螺釘切出或松動發(fā)生率增加。處理對策[5]:在置入內(nèi)固定的同時，考慮其骨質(zhì)疏松，應(yīng)同時應(yīng)用骨水泥灌注，以增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性。

3.3 術(shù)者應(yīng)該準(zhǔn)確了解所選內(nèi)固定器材的力學(xué)特點(diǎn)、植入要求及適應(yīng)證。依據(jù)骨折類型選擇合適的內(nèi)固定材料。DHS適合大多數(shù)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，但逆粗隆間骨折(Evans R型)由于骨折局部較大的剪應(yīng)力和張應(yīng)力，不適用選擇DHS內(nèi)固定，此型骨折AO組織推薦首選PFN，但操作復(fù)雜，手術(shù)時間長。其次是DCS，由于滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷，固定后頸干角自然恢復(fù)，近端加一枚螺釘可增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，釘位于股骨頭上方時易出現(xiàn)頭釘切割并發(fā)癥，放置股骨頭頸中心最為牢固不易切割[6]。

3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與術(shù)后康復(fù)治療:老年人術(shù)前常有多種合并癥存在，對創(chuàng)傷、應(yīng)激代償能力差，創(chuàng)傷及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)可使病情變得更加復(fù)雜。及時、正確地處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，關(guān)系到患者能否完全康復(fù)。術(shù)后給予足量有效的抗生素，糾正貧血或低蛋白血癥，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，積極治療內(nèi)科原有疾病。高齡、臥床、下肢外傷制動和手術(shù)是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。根據(jù)老年患者狀況和粗隆間骨折類型，結(jié)合各種固定物特點(diǎn)和骨折類型，術(shù)后應(yīng)盡早積極行踝關(guān)節(jié)活動及股四頭肌訓(xùn)練，以利于預(yù)防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后1周行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時可借助CPM機(jī)進(jìn)行。一般3～4周后可扶拐下地，對合并小粗隆骨折或明顯骨質(zhì)疏松的患者，可乘坐輪椅戶外活動，不宜過早負(fù)重，以減少內(nèi)固定物斷裂松脫及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。本文1例出現(xiàn)深靜脈血栓因患者年齡過大不配合功能鍛煉導(dǎo)致。1例因肺炎死亡是由于既往有慢性支氣管炎病史。

[1]付梓新，顧開宏，吳榮林，等.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(4):547-548.

[2]劉文庚.DHS內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的評價.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(2):219-220.

[3]張純，姚明，賀西京，等.老年髓部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥對療效的影響.中國矯形外科雜志，2006，14(6):422-424.

[4]黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折.中華骨科雜志，2003，23(8):637-640.

[5]陳聯(lián)源，張嵩圖，鄭玉堂，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(8):551-553.

[6]朱通伯，戴克戌.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:321-322.