呂天虎 李燕萍 郝應祿 錢寶堂

急性心肌梗死老年患者認知功能障礙的臨床分析

呂天虎 李燕萍 郝應祿 錢寶堂

目的分析引起急性心肌梗死高齡患者認知功能障礙的原因，并找出防治方法及措施。方法回顧性分析了30例急性心肌梗死高齡患者入院治療后出現(xiàn)了認知功能障礙的原因、臨床表現(xiàn)及其對策。結(jié)果30例患者中2例死亡，其余對癥處理后無相關后遺癥。結(jié)論急性心肌梗死老年患者認知功能障礙發(fā)病率高、危害大，應該引起重視，積極治療原發(fā)病同時要及時糾正各種生理紊亂，同時進行心理疏導，加強護理。

高齡;認知功能障礙;臨床分析

隨著老齡化社會的到來及疾病譜的變化，心血管疾病急劇增加，心內(nèi)科老年急性心肌梗死患者不斷增加，同時出現(xiàn)認知功能障礙越來越多，它可導致心肌耗氧量增加、其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用的增加，逐漸引起了醫(yī)學界的重視。心內(nèi)科2007年6月至2010年6月收治了年齡在65歲以上的高齡心肌梗死患者中發(fā)生認知功能30例，回顧分析臨床資料，總結(jié)其臨床特點和治療，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2007年6月至2010年6月，我院心內(nèi)科收治的有典型胸痛、心電圖檢查ST段抬高或壓低、血清心肌酶譜升高，診斷為急性心肌梗死的發(fā)生認知功能障礙的患者30例。納入標準:患者在入院前意識清楚，無定向力障礙，入院后出現(xiàn)思維混亂、情感障礙、視聽幻覺、定向力障礙，均可明確診斷為認知功能障礙;經(jīng)治療后，患者癥狀消失、思維清晰、幻覺消失、無情感和定向力障礙;患者年齡65～92歲，男22例，女8例。

2 合并癥

合并腦梗死9例，高血壓病8例，糖尿病7例，入院時低血壓6例，院內(nèi)反復發(fā)作心功能不全5例，低鉀血癥5例，腎功能不全4例，肺部感染4例，入院后氧飽和度下降＜90%3例，酸中毒3例，院外復蘇史2例。其中6例伴有兩種疾病，24例伴有三種或三種以上疾病。

3 臨床表現(xiàn)

患者不同程度出現(xiàn)了突然起病，意識模糊、焦慮、語言零亂無邏輯性，記憶和認知功能損害，出現(xiàn)躁狂、錯覺、幻覺或嗜睡。多在夜間發(fā)生，具有晨輕夜重的特點。

4 結(jié)果

2例患者出現(xiàn)出現(xiàn)躁狂、錯覺、幻覺，煩躁不安、胡言亂語、大聲喊叫、躁動，引起心肌氧耗增加，發(fā)生猝死。4例患者發(fā)生定向力障礙，不能安靜臥床配合治療，發(fā)作急性左心功能不全，經(jīng)鎮(zhèn)靜及治療原發(fā)基礎病及對癥治療后好轉(zhuǎn);其余患者癥狀多數(shù)持續(xù)1～3 d，夜間明顯，給予鎮(zhèn)靜劑及對癥處理后癥狀消失、思維清晰、幻覺消失、無情感和定向力障礙，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

近年來老年患者認知功能障礙已經(jīng)日益引起重視，但原因尚未完全明了。目前認為常常是多種因素共同作用的結(jié)果。易發(fā)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、感官缺陷、心理和環(huán)境因素等。促發(fā)因素包括應激、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、低氧血癥、血壓波動以及電解質(zhì)紊亂等［1］。其特點是急性發(fā)作，變化迅速(約數(shù)小時或數(shù)天)［2］。

5.1 老年急性心肌梗死并發(fā)認知功能障礙影響因素分析

5.1.1 年齡 包括年齡＞65歲、脫水、癡呆、合并感染、營養(yǎng)不良、多種共存疾病等［1］。有研究表明年齡是急性心肌梗死患者并發(fā)認知功能障礙的獨立危險因素［3］。這可能與老年患者腦調(diào)節(jié)功能降低，腦動脈硬化發(fā)生率高，合并疾病較多有關。急性心肌梗死后，疼痛、焦慮、應激等均可使患者交感神經(jīng)興奮性增高，在腦動脈硬化的基礎上，老年患者腦血管強烈收縮，腦灌注壓發(fā)生改變，腦缺血缺氧，致腦功能障礙。

5.1.2 院外心肺復蘇史 由于院外心肺復蘇患者發(fā)生了心臟的停搏，導致腦缺血缺氧，缺血使乙酰膽堿遞質(zhì)分泌增加，誘發(fā)了譫妄［4］。

5.1.3 血氧飽和度下降 機體缺氧時，經(jīng)皮血氧飽和度下降比氧分壓下降更靈敏［5］。經(jīng)皮血氧飽和度下降，一方面，低氧血癥可致腦組織氧供/氧耗失調(diào)，腦組織缺氧水腫，誘發(fā)精神異常［6］。另一方面，低氧血癥可加重急性心肌梗死患者心肌受損，心肌缺血缺氧進一步加重，心臟射血分數(shù)進行性下降，腦供血進一步減少。

5.1.4 低鉀血癥及酸中毒 認知功能障礙的突發(fā)因素包括電解質(zhì)紊亂［7］。急性心肌梗死后，大汗、食欲不振、交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的利尿作用，應用利尿劑等因素均可導致低鉀血癥及酸中毒等代謝紊亂。

5.1.5 高血壓與糖尿病、腎功能不全 有研究顯示:糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦腎血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害［7］。

5.1.6 肺部感染 老年和危重患者容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，引起低氧血癥，故我們認為感染與精神障礙有關。

5.1.7 應激與疼痛 急性心肌梗死使機體處于應激狀態(tài)，且疼痛程度較重，為瀕死性且持續(xù)時間長，還可嚴重影響急性心肌梗死患者的睡眠。應激反應與疼痛可致交感神經(jīng)興奮及緊張、焦慮、睡眠減少等導致腦細胞代謝的紊亂。老年人多同時合并腦萎縮、腦動脈硬化，部分患者合并陳舊性或新發(fā)腦梗死等疾病，容易影響腦代謝功能而引起認知功能障礙。

5.1.8 其他并發(fā)癥及合并癥 認知功能障礙的發(fā)生與患者的心功能、心律失常、低血壓及臨床用藥密切相關。也可能與吸煙、飲酒史及合并睡眠呼吸暫停綜合征等均有一定關系。

5.2 治療

5.2.1 護理措施 ①對于老年心肌梗死患者，重視無并發(fā)癥和無疼痛主訴老年患者的入院指導，加強護理。巡視過程中隨時評估定向力，及時發(fā)現(xiàn)異常;②對于有院外心肺復蘇史的患者，應定時評估患者的定向力，護士應高度警惕，做到班班交接;③護理觀察中，注意血氧飽和度的變化;④積極加強心理疏導，減少周圍環(huán)境對患者的刺激，尋求家屬配合。嚴密監(jiān)測生命體征變化，防止患者摔傷等。

5.2.2 治療措施 ①入院后給予臥床、高流量氧氣吸入;②應定時評估患者的定向力，如發(fā)現(xiàn)有譫語、煩躁等先兆，應及時處理;③當經(jīng)皮血氧飽和度低于85%時，應立即采取有效措施糾正低氧。如立即加大氧流量或更換鼻導管吸氧為面罩吸氧，必要時給予機械通氣;④評估誘發(fā)低鉀血癥、酸中毒等內(nèi)環(huán)境失衡的因素，及時發(fā)現(xiàn)并積極給予處理;⑤對潛在促發(fā)因素及合并癥、并發(fā)癥應早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，同時及時對癥處理，避免病情惡化危及生命;⑥一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)認知障礙，立即給予鎮(zhèn)靜劑，如:安定、去甲羥基安定等短中效苯二氮苯類等。對于譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)患者臨床可使用氟哌啶醇等藥物;奧氮平作為新型非典型抗精神病藥，療效與氟哌啶醇相當，但起效更快且不良反應較小。針對抑郁患者，親人安慰及交流效果較好。

［1］Gallinat J，Moller H.Postoperative delirium:risk factors，prophylaxis and treatment.Anaesthetist，1999，48:507-518．

［2］莊心良，曾因明．現(xiàn)代麻醉學(下)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2233-2250．

［3］劉金虎，岳云.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄危險因素分析.臨床麻醉學雜志，2009，25(2):162-163．

［4］劉磊，趙士福，林春梅，等.沙土鼠腦缺血時微血管一氧化氮的釋放規(guī)律及其機制.第三軍醫(yī)大學學報，2002，24(9):1062-1063．

［5］胡躍全，李勝利，徐育.無創(chuàng)傷脈搏血氧飽和度監(jiān)測原理及其應用.現(xiàn)代科學儀器，1994，(4):37-38．

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［7］周淑新，李培秀.老年住院病人譫妄的評估與管理.中國全科醫(yī)學，2009，12(4A):558-560．

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