葉海明

北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518036

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，脛骨骨折的發(fā)生率逐年增加。以往的手術(shù)方式主要是通過廣泛的軟組織剝離和直接暴露復(fù)位方式從而保證骨折穩(wěn)定，導(dǎo)致傷口愈合不良、切口感染和骨折愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進，以減少對骨折部位血運干擾，降低對軟組織剝離，恢復(fù)骨折解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式成為臨床不斷探索的重點。交鎖髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定強度大、控制骨折部位的旋轉(zhuǎn)剪力及軸向加壓、可早期功能活動等特點[2]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。筆者所在科室2009年2月～2010年2月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折72例，療效可靠，隨訪3～12個月，成功率達100%，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者72例，其中男40例，女32例，年齡18～68歲，平均（40.2±2.2）歲。致傷原因：車禍傷40例，墜落傷19例，平地跌傷6例，壓砸傷7例。手術(shù)時間傷后5 h～7 d。骨折類型：脛骨中1/3骨折14例，中上1/3骨折28例，中下1/3骨折19例，中1/3粉碎性骨折11例。骨折均為新鮮骨折。合并顱腦損傷7例，合并休克6例。

1.2 手術(shù)操作

術(shù)前量取健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)上端到內(nèi)踝上0.5～1.5 cm間長度，以確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度。同時根據(jù)X線片髓腔的寬度，選擇大小1～2 mm粗的釘子。主釘直徑9 mm 46例，10 mm 17例，11 mm 11例。術(shù)前X線片檢查，以確定骨折情況，手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉進行。患者取仰臥位，于患肢大腿上段綁扎氣囊止血帶。手術(shù)采用閉合、小切口或有限切開復(fù)位。均用硬桿擴髓器手動有限擴髓，順行置入髓內(nèi)釘，大碎骨塊行不游離鋼絲綁扎。用三維瞄準(zhǔn)器先鎖遠端2枚鎖釘，加壓骨折端，再鎖近端2枚鎖釘，被動活動膝、踝兩關(guān)節(jié)，檢查骨折處的穩(wěn)定程度，清洗并縫合切口[3]。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d開始膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，腫痛消退后可扶雙拐不負重站立或行走，8～10周后攝片有骨痂形成后扶雙拐負重下地鍛煉。

1.3 療效觀察

最終結(jié)果評定采用Johner-Wruh評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)：膝和踝關(guān)節(jié)活動不受限，步態(tài)正常；良：膝關(guān)節(jié)活動＞80°，踝關(guān)節(jié)活動＞75°，步態(tài)正常；差：膝關(guān)節(jié)活動＜75°，踝關(guān)節(jié)活動＜50°，步態(tài)跛行。

2 結(jié)果

72例患者術(shù)后傷口均無感染，取得了滿意的臨床治療效果。隨訪3～12個月，平均（8.5±1.2）個月。術(shù)后攝片查關(guān)節(jié)功能及其他不適癥狀。其中優(yōu)62例，良6例，一般4例，差0例，優(yōu)良率達94.4%。所有患者均無畸形愈合，不愈合，無一例內(nèi)固定物斷裂及再骨折者，患者膝關(guān)節(jié)及踝活動功能均達正常。72例患者均經(jīng)功能鍛煉和康復(fù)治療，開始負重時間為6～10周，全部病例均獲得骨性愈合。本組發(fā)生感染1例，5個月后拔除髓內(nèi)釘行髓腔沖洗外支架固定后傷口及骨折愈合。

3 討論

目前雖然脛骨骨折最佳治療方案的選擇依然存在爭議，但髓內(nèi)釘內(nèi)固定以其可靠的骨折穩(wěn)定性利于早期功能鍛煉并可獲得良好的肢體功能，廣泛用于不同類型骨折，尤以脛骨骨折臨床較常見。

交鎖髓內(nèi)釘適用于脛骨平臺6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm以上的任何脛骨骨折[5]。交鎖髓內(nèi)釘通過髓腔固定于脛骨中軸線上，對肢體的生物力學(xué)干擾少，通過骨折端的應(yīng)力作用刺激骨折的愈合，因此骨折愈合快、愈合率高；遠近端交鎖后交鎖釘可以控制骨折的分離、縮短、重疊、成角、旋轉(zhuǎn)，保證了骨折復(fù)位后的堅強固定效果；且術(shù)前精確測量肢體長骨的長度及髓腔的寬度、髓內(nèi)釘?shù)拈L短、粗細，髓內(nèi)釘要足夠長，保證距關(guān)節(jié)10 mm左右，遠端交鎖橫螺釘距骨折線40 cm以上，才具有較強固定作用[6]。

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的常見并發(fā)癥有脂肪栓塞、筋膜間室綜合征、主釘或鎖釘斷裂、骨延遲愈合或不愈合、打入過程中脛骨爆裂等。熟練掌握復(fù)位技術(shù)，復(fù)位動作輕柔，擴髓前用吸引器插入髓腔吸引滲血和骨髓組織，減輕髓內(nèi)壓力，能有效預(yù)防脂肪栓塞和筋膜間室綜合癥。擴髓帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折早期負重斷釘發(fā)生率達l4%～20%。因此預(yù)防斷釘應(yīng)予擴髓，選擇盡量粗的髓內(nèi)釘打入。另外術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對開放性骨折尤應(yīng)注意徹底清創(chuàng)。為減少術(shù)后感染，一般盡量采用閉合穿釘；尤其是粉碎性骨折，亦盡量閉合穿釘。一旦骨折端重疊嚴(yán)重，復(fù)位困難或由于骨折粉碎穿釘困難，可在骨折斷端行小切口，將導(dǎo)針引入骨折遠端；相對閉合穿釘，盡可能減少骨折端軟組織及骨膜的破壞。最大限度地減少骨折端醫(yī)源性污染和血供的破壞，從而達到降低骨不連、感染的發(fā)生率及加速骨折愈合的目的[7]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)具有操作簡便、手術(shù)損傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點；交鎖髓內(nèi)釘固定不剝離骨折端骨膜，對骨折處周圍組織損傷小，最大限度保護骨折端的血液循環(huán)，對骨折端的血供破壞小，有利于骨折愈合，縮短骨折愈合時間。應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折療效可靠，方法簡單，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]呂晶，劉鷹，劉孫文.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（16）：22-23.

[2]張春松，單海洋，楊淵.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折57例療效觀察[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12（1）：45-46.

[3]邱貴興.骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：350-351.

[4]Johner R.Classification of tibia shaft fractures and correlation withResultsafter rigid fixation[J].Clinotthap，1983，178(1):7.

[5]張方德，陳云，戢勇，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，5（17）：245-247.

[6]鄧濤.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折30例分析[J].臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（9）：711-712.

[7]張建國，劉維仁.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折27例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（4）：378-379.