楊兆臣

探討腦挫裂傷的手術(shù)治療

楊兆臣

目的 探討腦挫裂傷的手術(shù)治療方法。方法針對(duì)我院79例腦挫裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果生活完全自理48例，生活部分自理14例，生活不能自理10例，死亡7例。結(jié)論盡快充分解除外側(cè)裂血管受壓是手術(shù)治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。

腦挫裂傷;手術(shù)治療

腦挫裂傷是指頭部受暴力作用后腦組織發(fā)生的器質(zhì)性損傷，包括挫傷和裂傷兩種病理類(lèi)型，是顱腦創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)的一種損傷類(lèi)型［1］。腦挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦創(chuàng)傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無(wú)繼發(fā)血腫，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓出現(xiàn)手術(shù)指征的手術(shù)外，一般不需外科處理。有近1/3嚴(yán)重腦挫裂傷的患者合并血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高。出現(xiàn)手術(shù)指征者，需要手術(shù)。原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時(shí)，則有手術(shù)必要［2］。對(duì)伴有顱內(nèi)血腫30 ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時(shí)或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過(guò)30 mm Hg或順應(yīng)性較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重，因挫碎組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無(wú)效，顱內(nèi)壓達(dá)到40 mm Hg時(shí)，應(yīng)開(kāi)顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，行腦挫裂傷失活組織清除術(shù)。放置腦基底池或腦室引流。在手術(shù)縫合過(guò)程中，術(shù)區(qū)放引流管，用于引流手術(shù)部位滲血和滲液。腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時(shí)，應(yīng)先行腦室引流待查明積水原因后再給予相應(yīng)處理。治療嚴(yán)重廣泛的腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣方法。此方法能起到充分減壓的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男62例，女17例，年齡10～79歲，平均44.6歲。損傷原因:車(chē)禍傷53例(67.1%)，打擊傷11例(13.9)，高處墜落傷9例(11.4%)，摔傷6例(7.6%)。1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①CT顯示顱內(nèi)局灶性腦挫裂傷并發(fā)腦水腫與水腫，有明顯占位效應(yīng);②顱腦創(chuàng)傷手術(shù)探查未見(jiàn)血腫，僅發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷，腦壓明顯增高者;③非重要功能區(qū)的腦挫裂傷如在額極、顳葉，合并有血腫，不論是腦內(nèi)或硬腦膜下，已引起腦室受壓，中線移位＞5 mm者，都適于手術(shù);④腦挫裂傷已經(jīng)出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)或腦疝者。

1.3 禁忌證 ①局灶性腦挫裂傷，范圍小，水腫輕。顱內(nèi)壓增高用藥物可以控制者。②年齡過(guò)大，全身性疾病嚴(yán)重者。③腦疝晚期，處于瀕死狀態(tài)者。

1.4 手術(shù)方法 開(kāi)顱切口大小適當(dāng)，額顳部腦挫裂傷，采取發(fā)際內(nèi)的額瓣。切開(kāi)硬腦膜時(shí)，必須注意避開(kāi)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞、外側(cè)裂，以免在腦內(nèi)張力特別高時(shí)，硬腦膜一處突破，腦皮質(zhì)與側(cè)裂區(qū)血管由硬膜切口擠出以至損傷出血。通常宜先在顳葉表面的硬腦膜作一小切口，將硬腦膜下血液部分放出。稍待腦部張力下降后，再擴(kuò)大腦膜切口。探查額葉外側(cè)面與底面、顳葉前部、腦挫裂傷區(qū)，在腦挫裂傷嚴(yán)重之區(qū)域，避開(kāi)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞，在稍靠腦底外側(cè)部將腦皮質(zhì)切開(kāi)一小口可見(jiàn)腦組織碎塊、血液由切口溢出。通過(guò)此皮質(zhì)切開(kāi)向深部進(jìn)行軟膜下挫裂傷壞死組織吸除，并吸除血腫，仔細(xì)止血。如此，可以減少手術(shù)侵襲。手術(shù)過(guò)程勿傷及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)腦皮質(zhì)。勿傷及外側(cè)裂血管支。術(shù)畢，用生理鹽水徹底沖洗周?chē)砻婕澳X底、外側(cè)裂內(nèi)積血。

2 討論

2.1 腦挫裂傷的手術(shù)要點(diǎn)如下［3］外傷大骨瓣開(kāi)顱，清除失活腦組織。如果清除失活腦組織后，腦壓仍高，可切除額極或顳極進(jìn)行內(nèi)減壓;腦重要功能區(qū)的腦挫裂傷以開(kāi)顱減壓為主。也可由非功能區(qū)切開(kāi)，沖凈腦內(nèi)積血。同時(shí)沖凈腦池內(nèi)血液;急性腦膨出和有散在腦表面滲血不止時(shí)，要查明是否腦內(nèi)有血腫或?yàn)槎喟l(fā)血腫。將挫碎、出血浸漬的腦組織從軟膜下吸除，清除積血與血塊。這樣可使腦膨出減輕，尚可采取過(guò)度換氣輔助呼吸的方法使顱內(nèi)壓降低。輔以去骨瓣減壓手術(shù)。

2.2 術(shù)后處理 與一般開(kāi)顱術(shù)后處理相同，但對(duì)下列情況應(yīng)與特殊處理:腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)不能短時(shí)間清醒者，宜早期行氣管切開(kāi)術(shù);對(duì)繼發(fā)腦干損傷嚴(yán)重，術(shù)后生命體征不穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸機(jī)輔助呼吸及低溫治療;術(shù)后收入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)［4］。

2.3 主要并發(fā)癥 ①術(shù)后復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)遲發(fā)血腫，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理;②繼發(fā)腦水腫和腦腫脹應(yīng)妥善處理;③預(yù)防患者因長(zhǎng)期昏迷易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

［1］ 張紀(jì).枕部著力的重型顱腦損傷的臨床分析.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1982，2:85．

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998: 323-326．

［3］ 只達(dá)石.重型顱腦損傷救治規(guī)范.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:23-24．

［4］ 蔣大介.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994:122．

132300吉林省磐石市醫(yī)院神經(jīng)外科