姚欽江 黎燦 梁欣 江生

成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床與胸腹部CT特點

姚欽江 黎燦 梁欣 江生

目的 探討成人AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床特點及胸腹部CT特點。方法

回顧性分析56例確診的成人AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床和胸腹部CT資料。結果 成人AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病患者CD4+細胞極度低下。①臨床表現(xiàn):①不規(guī)則發(fā)熱55例。②消瘦54例。③貧血48例。④咳嗽37例。⑤皮疹26例，為散在的斑丘疹、丘皰疹，以顏面居多，部分皮疹有臍凹。⑥淺表淋巴結均腫大17例，頸部及腹股溝淋巴結腫大6例。⑦脾腫大20例，肝腫大17例。⑧腹瀉13例，腹痛11例。②肺部CT表現(xiàn)復雜多樣:①雙肺彌漫性毛玻璃狀改變?yōu)橹?例。②彌漫性、粟粒狀病變?yōu)橹?1例。③縱隔及肺門淋巴結腫大12例，單純左側肺門淋巴結腫大4例。④胸膜炎6例。⑤肺內浸潤性病灶或局限性肺實變片狀滲出性改變19例。⑥結節(jié)病灶為主3例;腹部CT表現(xiàn)為不同程度的肝、脾腫大及腹腔淋巴結腫大。結論 成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病多發(fā)生在CD4+細胞計數極度低下的患者，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結腫大、消瘦、貧血，胸部及腹部多器官受累，常見CT表現(xiàn)為淋巴結腫大、肝脾腫大、肺實質及間質病變。

獲得性免疫缺陷綜合征;青霉屬;真菌病;臨床特點;體層攝影術，X線計算機

播散性馬爾尼菲青霉菌病(Disseminated Penicilliosis Marneffei，DPsM)是由馬爾尼菲青霉菌(Penicillium Mameffei，PM)經血液傳播侵犯多個非鄰近器官所引起的一種嚴重真菌疾病。關于AIDS并DPsM的報道日趨增多。為提高對本病的認識，現(xiàn)總結我院2006年7月至2011年2月收治的56例成人AIDS合并DPsM患者的臨床與胸、腹部CT資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為廣西欽州市第一人民醫(yī)院感染性疾病科2006年7月至2011年2月住院的AIDS合并DPsM患者。共有56例入選，男41例，女15例，年齡22～76歲，平均(42.2±15.4)歲。性接觸傳播38例，靜脈吸毒13例，不詳5例。AIDS的診斷符合中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組2006年制定的《艾滋病診療指南》［1］。所有患者均經血、骨髓等體液或多個組織器官中培養(yǎng)出或找到PM菌確診DPsM。3例經纖維支氣管鏡肺泡灌洗及活檢、1例經肺穿刺證實。

1.2 檢測方法

1.2.1 實驗室檢測 ①HIV抗體檢測:初篩由本院檢驗科使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測。初篩陽性后由廣西壯族自治區(qū)或欽州市疾病預防控制中心艾滋病實驗室采用蛋白印跡法進行確認。②T淋巴細胞檢測:由廣西壯族自治區(qū)或欽州市疾病預防控制中心艾滋病實驗室采用Coulter Epics XL流式細胞儀及三色熒光標記的單克隆抗體試劑盒，進行外周血CD4+T淋巴細胞的檢測。③真菌學檢查:血液(體液)標本接種于沙保羅培養(yǎng)基，采用法國梅里埃BACT/ALERT 3D血液培養(yǎng)儀分別于25℃和37℃下培養(yǎng)后鑒定;病理組織標本按常規(guī)以10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，H E及六氨銀染色后鏡檢。

1.2.2 CT檢查 CT檢查采用西門子16排螺旋CT機，所有患者行常規(guī)螺旋掃描，11例患者行增強掃描。其中56例全部進行胸部CT檢查，34例還同時進行腹部CT檢查。

2 結果

2.1 臨床特征 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、皮疹、咳嗽、肝脾腫大及淋巴結腫大、腹痛、腹瀉，以及不同程度的乏力、食欲減退。其中發(fā)熱55例(98.2%)，多為反復高熱，體溫39℃ ～41℃，或持續(xù)性低熱，熱型不規(guī)則，多無明顯寒戰(zhàn)。體重下降54例(98.2%)，下降幅度 3～20kg不等。皮疹 26例(46.4%)，多為斑丘疹、丘皰疹，直徑大小1.0mm～4.0mm不等，無融合趨勢，疹間皮膚正常;皮疹的分布有一定的聚集性，以顏面居多(其中眉弓、額部較多見)，軀干、四肢次之。典型的皮疹質硬，表面發(fā)白，有臍凹，中心有一黑痂，如傳染性軟疣樣皮疹。咳嗽36例(64.3%)，干咳為主，肺部聽診呼吸音粗，無明顯干濕性啰音，偶有胸膜摩擦音，可伴氣緊。淺表淋巴結腫大17例(30.4%)，多為頸部及腹股溝淋巴結腫大。脾臟腫大20例(35.7%)。肝臟腫大17例(30.4%)。腹瀉13例(23.2%)，腹痛11例(19.6%)，其中3例有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎表現(xiàn);3例腹部觸及包塊。

2.2 實驗室檢查 56例患者的CD4+細胞計數均＜50個/u1，其中32例在25個/ul以下，13例為10個/ul以下，56例患者的CD4+細胞計數平均值為26.4個/u1。血常規(guī)血紅蛋白＜110g/L者48例，＜90g/L者16例，白細胞＞10×109/L者9例，4×109/L～10×109/L者29例，＜4×109/L者18例。血小板減少24例，最低16×106/L。肝功能損害37例，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)及r-谷氨醛轉肽酶(r-GT)輕度升高，一般AST＞ALT;其中出現(xiàn)膽紅素升高13例。

2.3 胸腹部CT表現(xiàn) 成人AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病的胸部CT表現(xiàn)復雜多樣。①雙肺彌漫性毛玻璃狀改變?yōu)橹?例。②彌漫性、粟粒狀病變?yōu)橹?1例。③縱隔及肺門淋巴結腫大12例，單純左側肺門淋巴結腫大4例。④胸膜炎6例。⑤肺內浸潤性病灶或局限性肺實變片狀滲出性改變19例。⑥結節(jié)病灶為主3例。腹部CT表現(xiàn)則較為一致，行腹部CT檢查的34例患者有21例表現(xiàn)為不同程度的肝、脾腫大及腹腔淋巴結腫大。

3 討論

廣西的野生銀星竹鼠體內攜帶PM率高達93.2%(15/16)［2］，提示廣西境內該菌分布廣泛。廣西HIV/A)D3患者PM 感染率達 15.7% ～28.8%［3，4］，值得重視。AIDS 合并播散性馬爾尼菲青霉菌病進展快，病死率高達12.2%(5/41)～29.4%(5/17)不等［5，6］。該病表現(xiàn)復雜多樣，等待真菌學檢查結果確診往往貽誤治療時機。如能更進一步掌握其臨床特征，早期診斷，將有助于作出正確的治療決策，降低病死率。

PM屬于胞內寄生菌［7］，感染宿主后，大部分被巨噬細胞吞噬繼而在巨噬細胞內寄生。宿主體內的T淋巴細胞被PM激活而致敏后可合成和釋放多種細胞因子，在這些細胞因子的趨化下，巨噬細胞向PM感染灶聚集并被活化?；罨蟮木奘杉毎耐淌蓺δ苊黠@增強，并停留在感染灶發(fā)揮防御作用。巨噬細胞是機體清除PM的主要細胞，清除過程依賴性于CD4+細胞;INF-γ成為兩者相互作用的橋梁［8］。因此當PM感染者T細胞免疫功能下降時，巨噬細胞吞噬的PM大量增殖，受到PM損害，巨噬細胞變性壞死;同時PM還可侵犯血管并形成菌栓［9］，從而造成該菌在體內廣泛播散。鄧卓霖等［7］將人類PSM的病理改變分為肉芽腫、化膿性炎癥和無反應性壞死性炎癥三種主要類型，其病理改變與PSM患者機體的免疫狀態(tài)有關。免疫力強的患者病變較局限，PM較少，主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫炎;具有一定免疫力的患者，主要表現(xiàn)為化膿性炎;而免疫功能低下的患者，表現(xiàn)為無反應性壞死性炎癥，組織中極少或無淋巴細胞存在，病變組織中布滿大量PM孢子。以上病理改變特點可以解釋AIDS并播散性馬爾尼菲青霉菌病患者累及多臟器、肝脾及淋巴結腫大、皮疹的臨床表現(xiàn)，同時也是其胸腹部影像學改變的病理基礎。

本組資料全部病例的CD4+細胞計數均小于50個/ul，平均26.4個/ul，與文獻報道［4-6，10］相似。本組資料的臨床特征歸納為。①發(fā)熱，熱型不規(guī)則，多在38.0℃以上;②皮疹，為散在的斑丘疹、丘皰疹，以顏面居多，質硬，表面發(fā)白。臍凹性皮疹伴黑痂具有一定特異性，是否與PM侵犯血管并形成菌栓有關有待進一步研究;③肝脾腫大及深部淋巴結腫大;④不同程度貧血，部分全血細胞減少或血小板缺乏;⑤呼吸道癥狀如咳嗽咳痰等，但該組患者可能合并有袍子蟲或細菌性肺炎，故呼吸道癥狀未必具有特異性;⑥肝功能損害，AST＞ALT，ALP或r-GT升高，可伴有膽紅素升高;⑦消瘦、乏力。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CD4+細胞計數低于10個/ul的患者無一出現(xiàn)典型皮疹，提示皮疹不能反映病情嚴重程度及預后。

劉晉新等總結艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染者的常見胸部影像表現(xiàn)為:肺內多發(fā)的浸潤性病灶或局限性肺實變及磨玻璃密度影，肺門或縱隔淋巴結增大，胸腔積液，肺間質病變即網織紋理(小葉間隔增厚)，粟粒樣病變及肺氣囊。各種病變相互混雜，同一患者可有多種病變類型，但以滲出病灶最常見［11-13］。腹部CT的表現(xiàn)多為肝臟、脾臟及腹膜后淋巴結腫大，腸管、腸系膜黏連［14］。本組病例的肺部及腹部CT表現(xiàn)大體與上述作者所報道相似。未見到李宏軍等所報道的群聚空洞表現(xiàn)［15］，可能本組病例的CD4+淋巴細胞計數極度低下有關。

AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病發(fā)病急，發(fā)展迅速，死亡率高，早期診斷和治療很關鍵。真菌培養(yǎng)仍是確診AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病的主要手段，但是需時長，往往不能及時為臨床決策提供幫助。馬爾尼菲青霉菌病流行區(qū)的AIDS患者在極低的CD4+淋巴細胞計數基礎上，如有發(fā)熱、消瘦、貧血、咳嗽、皮疹等臨床表現(xiàn)，加上上述肺部及腹部多器官受累影像表現(xiàn)，需要考慮該病的可能，進行相關真菌培養(yǎng)及鑒定的同時，酬情先予經驗性抗真菌治療。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經費計劃課題(項目編號:Z2009235);欽州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(項目編號:20101904)

535000欽州市第一人民醫(yī)院感染性疾病科(姚欽江黎燦 梁欣)，放射科(江生)

姚欽江 Email:yaoqinjiang@163.com