華 偉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心

2010年8月27日，《歐洲心臟病雜志》公布了最新的《2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭器械治療指南》。該指南是對(duì)2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的《心力衰竭心臟再同步治療（CRT）指南》和《2008年ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》的更新。歐洲心律協(xié)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同參與了此次指南的更新。

本次指南的更新有幾大亮點(diǎn)，第一，指南更新充分遵循循證醫(yī)學(xué)原則，應(yīng)用最佳臨床研究證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南的更新基礎(chǔ)是2007年以來公布的幾項(xiàng)最新臨床研究結(jié)果，如MADIT-CRT和REVERSE等大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。第二，更準(zhǔn)確地解讀了臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)。既往臨床指南適應(yīng)證人群的規(guī)定，是基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）方案中人群的入選標(biāo)準(zhǔn)。而近來發(fā)現(xiàn)，實(shí)際入選RCT研究的人群特征與入選標(biāo)準(zhǔn)可能存在很大差異。例如，MADIT-CRT研究中，雖然試驗(yàn)方案允許入選心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）的患者，但實(shí)際入選患者中僅有15%為心功能Ⅰ級(jí)患者，而且這些患者都曾經(jīng)有心力衰竭癥狀。與之相似，雖然臨床試驗(yàn)中入選標(biāo)準(zhǔn)允許隨機(jī)入選患者的QRS波時(shí)限≥130 ms，但對(duì)一級(jí)終點(diǎn)改善效果最佳的QRS預(yù)設(shè)截點(diǎn)值為≥150 ms。因此指南委員會(huì)更傾向于限定指南應(yīng)用于與臨床研究入選患者的實(shí)際臨床特征相符的人群，更真實(shí)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2010年版指南主要對(duì)五大心力衰竭人群治療適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)論述，包括傳統(tǒng)的心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者的CRT治療； 心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心力衰竭患者的CRT治療；心力衰竭伴有永久性房顫患者的CRT治療；具有傳統(tǒng)起搏器植入適應(yīng)證的心力衰竭患者的CRT治療；不適合心臟移植的晚期心力衰竭患者接受左心輔助裝置作為最終治療等。

1 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者的心臟再同步治療

1.1 更新內(nèi)容

首先，在CRT-P或CRT-D的應(yīng)用選擇問題上，2010年指南建議對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低的心力衰竭患者，最為有效的治療選擇是CRT-D。這一結(jié)論是基于既往大規(guī)模、多中心隨機(jī)平行和/或交叉對(duì)照臨床研究和薈萃分析的結(jié)果。CRT-P和CRT-D的證據(jù)水平相似。多數(shù)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是：最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤0.35，竇性心律，QRS波時(shí)限≥120/130 ms。

其次，左心室擴(kuò)大不再是指南必需內(nèi)容。

第三，進(jìn)一步明確心功能Ⅳ級(jí)為不必臥床的狀態(tài)，其具體定義是最近1個(gè)月內(nèi)無因心力衰竭意外住院，預(yù)期生存期＞6個(gè)月。這一結(jié)論是基于COMPANION亞組研究的結(jié)果，CRT可以降低心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者的心力衰竭住院率而非死亡率。

第四，對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。

第五，有明確證據(jù)支持合并左束支阻滯的心力衰竭患者CRT治療獲益最大。CARE-HF研究顯示，左束支阻滯是臨床改善的預(yù)測(cè)因子，而PR間期延長和右束支阻滯是臨床改善不佳的預(yù)測(cè)因子，其中5%的合并右束支阻滯的心力衰竭患者不良事件發(fā)生率更高。

1.2 治療建議

心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤0.35，竇性心律，QRS波時(shí)限≥120 ms, 最佳藥物治療基礎(chǔ)上不必臥床的心功能Ⅳ級(jí)（定義為最近1個(gè)月內(nèi)無心力衰竭意外住院，預(yù)期生存期＞6個(gè)月）

Ⅰ類：證據(jù)水平A 推薦CRT-P/CRT-D治療，降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年，有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者也應(yīng)植入CRT-D。

2 心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心力衰竭患者的心臟再同步治療

2.1 更新內(nèi)容

針對(duì)心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心力衰竭患者的研究主要有3個(gè)：MIRACLE ICD II 、MADIT-CRT 和REVERSE研究。MIRACLE ICD II研究證實(shí)，盡管CRT使左心室重構(gòu)明顯改善，但未增加心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。而新近公布的MADIT-CRT 和REVERSE研究發(fā)現(xiàn)，CRT治療可以降低心力衰竭發(fā)病率。進(jìn)一步分析資料發(fā)現(xiàn)，QRS波時(shí)限≥150ms和/或合并典型左束支阻滯的患者獲益最明顯。而且，在MADIT-CRT研究中，伴有左束支阻滯的女性心力衰竭患者CRT反應(yīng)性尤其明顯。此外，MADIT-CRT研究還發(fā)現(xiàn)，左心室逆重構(gòu)越明顯，臨床改善也越顯著，左心室逆重構(gòu)程度可以預(yù)測(cè)臨床結(jié)局的改善情況。長期CRT治療可以降低心力衰竭相關(guān)的不良臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，防止或減輕由于左心室重構(gòu)導(dǎo)致的心力衰竭進(jìn)展。不過CRT治療并未增加心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心力衰竭患者的生存率。將來研究需要明確是否左心室逆重構(gòu)可以導(dǎo)致更好的遠(yuǎn)期臨床療效，是否CRT-D可以增加輕度心力衰竭患者的生存率。

雖然MADIT-CRT 和REVERSE研究中基線時(shí)心功能Ⅰ級(jí)的患者大多數(shù)曾出現(xiàn)心力衰竭癥狀，但數(shù)量較少，分別占研究總?cè)藬?shù)的15%和18%。MADIT-CRT 研究中，與ICD治療組相比，CRT治療組并沒有減少全因死亡率和心力衰竭發(fā)生率。REVERSE研究發(fā)現(xiàn)，心功能I級(jí)患者的CRT治療臨床療效較心功能II級(jí)患者有減少的趨勢(shì)。目前尚無令人信服的證據(jù)支持在無心力衰竭癥狀或僅有一過性輕度心力衰竭癥狀的患者中應(yīng)用CRT，目前指南限定CRT應(yīng)用在心功能II級(jí)的心力衰竭患者。

在CRT-P/CRT-D器械選擇上尚存爭議，目前傾向于優(yōu)先選擇CRT-D。這是基于目前大多隨機(jī)臨床研究主要或者全部應(yīng)用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循證證據(jù)最充分。此外，與心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者相比，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心力衰竭患者更年輕，合并癥更少，預(yù)期壽命更長，也支持這一人群應(yīng)用CRT-D。不過，CRT-P/CRT-D逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的效果相當(dāng)，而對(duì)于輕度心力衰竭患者的臨床獲益主要來自于左心室逆重構(gòu)。同時(shí)，CRT-D發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于CRT-P。因此在這一人群中，CRT-D 較CRT-P 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-獲益優(yōu)勢(shì)到底有多大目前并不清楚。

2.2 治療建議

最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅱ級(jí)，LVEF≤0.35，竇性心律，QRS波時(shí)限≥150 ms。

Ⅰ類：證據(jù)水平A 優(yōu)先推薦CRT-D，降低心力衰竭發(fā)病率或防止心力衰竭進(jìn)展。

3 心力衰竭伴有永久性心房顫動(dòng)患者的心臟再同步治療

3.1 更新內(nèi)容

目前CRT主要應(yīng)用于竇性心律的心力衰竭患者，但目前歐洲CRT植入者中大約1/5的患者合并永久性心房顫動(dòng)（房顫）。房顫患病率與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，心功能Ⅰ級(jí)的心力衰竭患者占5%，而心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者中卻占25%～50%。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于LVEF≤0.35，合并房顫的癥狀性心力衰竭患者更適合植入ICD。而同時(shí)存在QRS波時(shí)限增寬，則是植入CRT-D的指征。不過，這一人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)有限，而入組這些臨床研究的合并房顫的心力衰竭患者QRS時(shí)限較寬，因此此次指南修訂將QRS波時(shí)限限定為≥130 ms。

要改善合并永久性房顫的心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，使CRT臨床獲益最大化，就需要完全的心室奪獲。如果應(yīng)用藥物不能有效控制安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，導(dǎo)致心室起搏不充分，此時(shí)常常需要通過房室結(jié)消融術(shù)達(dá)到三度房室阻滯。充分起搏定義為≥95%的心室起搏比例。一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性注冊(cè)觀察研究也證實(shí)，合并永久性房顫的心力衰竭患者，房室結(jié)消融術(shù)后植入CRT的臨床獲益與竇性心律患者相當(dāng)。不過，這一觀察性研究的結(jié)論還需要前瞻對(duì)照的隊(duì)列研究來證實(shí)。而且，支持CRT降低合并房顫心力衰竭患者死亡率的證據(jù)也不充分。此外，對(duì)于這一人群，目前證據(jù)也強(qiáng)烈推薦合并左束支阻滯的房顫心力衰竭患者。

3.2 治療建議

心功能III～V級(jí)，LVEF≤35%，QRS波時(shí)限≥130 ms，由房室結(jié)消融所致心室起搏依賴。

Ⅱa類：證據(jù)水平B級(jí) 應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭發(fā)病率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。

心功能III～I(xiàn)V級(jí)，LVEF≤35%，QRS波時(shí)限≥130 ms，心室率緩慢同時(shí)充分心室起搏（定義為≥95%的心室起搏比例）。

Ⅱa類：證據(jù)水平C級(jí) 應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭發(fā)病率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。

4 具有傳統(tǒng)起搏器植入適應(yīng)證的心力衰竭患者的心臟再同步治療

4.1 更新內(nèi)容

既往研究已經(jīng)證實(shí)，長期右心室心尖部起搏人為造成心室運(yùn)動(dòng)失同步，增加了心力衰竭和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些回顧性研究和小規(guī)模前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于需要長期右心室起搏，伴有嚴(yán)重心室失同步，心功能Ⅲ的心力衰竭患者，不論QRS波時(shí)限寬窄，升級(jí)為雙心室起搏可以使患者臨床獲益。這證實(shí)了通過雙心室起搏保留或恢復(fù)正常心室激動(dòng)順序的重要意義。對(duì)于存在心室失同步的心力衰竭患者，推薦雙心室起搏代替右心室起搏。

對(duì)于有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心力衰竭患者，往往需要應(yīng)用β受體阻滯劑，這會(huì)導(dǎo)致心率降低，心室起搏比例增加。對(duì)于這部分心力衰竭患者，CRT-P/CRT-D可以增加患者對(duì)β受體阻滯劑的耐受性。

4.2 具有傳統(tǒng)起搏器植入Ⅰ類適應(yīng)證的心力衰竭患者的CRT治療建議

心功能III～I(xiàn)V級(jí)，LVEF≤0.35，QRS波時(shí)限≥120 ms。

Ⅰ類：證據(jù)水平B級(jí) 推薦應(yīng)用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭發(fā)病率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。有ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者也應(yīng)植入CRT-D。

心功能III～I(xiàn)V級(jí)，LVEF≤0.35，QRS波時(shí)限＜120 ms。

Ⅱa類：證據(jù)水平C級(jí) 應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭發(fā)病率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。有ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者也應(yīng)植入CRT-D。

心功能Ⅱ級(jí)，LVEF≤0.35，QRS波時(shí)限＜120 ms。

Ⅱb類：證據(jù)水平C級(jí) 可以考慮應(yīng)用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭發(fā)病率。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。有ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者也應(yīng)植入CRT-D。

此外，本次指南還對(duì)不適合心臟移植的晚期心力衰竭患者接受左心輔助裝置的適應(yīng)證進(jìn)行了闡述。

總之，此次心力衰竭器械治療指南更新，體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)和循證醫(yī)學(xué)原則，力求還原“真實(shí)世界”病患特征，相信會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐起到良好的指導(dǎo)作用。