中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會起搏學組

1 前言

2003年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會（CSPE）制定并公布了我國植入性心臟起搏器治療建議[1]。隨著心臟起搏工程技術的不斷改進，國外大規(guī)模臨床試驗等循證醫(yī)學證據的不斷積累，以及對緩慢性和快速性心律失常自然病程認識的不斷深化，有必要對2003年公布的植入性心臟起搏器治療建議進行更新和修訂。鑒于此，由CSPE起搏學組，參照2008年6月ACC/ AHA/HRS最新公布的“心臟節(jié)律異常器械治療指南”[2]，結合我國植入性心臟起搏器工作現狀，對2003年植入性起搏器治療建議進行修訂和更新。

不同醫(yī)院和/ 或醫(yī)生對永久性起搏器治療適應證認識有所不同。對某些心臟傳導系統(tǒng)病變是否需要植入起搏器仍然存在爭議。同樣的傳導系統(tǒng)病變在不同的臨床狀態(tài)下是否需要植入起搏器的觀點也不盡相同。隨著對心律失常機制認識的加深以及起搏工程技術的進步，心臟起搏治療適應證也在不斷發(fā)展。除了對明確的竇房結功能障礙和房室阻滯有肯定的治療效果外，一些非心動過緩型病癥如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病、長QT綜合征等也列入臨床起搏治療適應證范圍。而某些病變有時難以界定是否為心臟起搏治療的絕對適應證。但是作為一種治療，臨床上需要有規(guī)范化的指南，其中首先是適應證。適應證不斷修改和完善主要是因為兩方面的因素，一是心律失常機制及治療包括起搏器治療的研究及應用所取得的結果，一是起搏器工程技術的進步。以往美國以及其他一些國家應用的是2002年ACC/ AHA/ NASPE制定的指南，現在正逐步開始采用2008年 ACC/ AHA/ HRS最新指南新的適應證標準。在我國一些比較大的醫(yī)院，目前參考2008年ACC/ AHA/ HRS 制定的指南，而中小型醫(yī)院可能仍沿用傳統(tǒng)的標準或根據對患者病變認識有各自的標準。

植入性心臟起搏器治療的適應證主要是“癥狀性心動過緩（ symptomatic bradycardia） ”。所謂“癥狀性心動過緩”是指直接由于心率過于緩慢導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑曚等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照國際上分類標準將植入性心臟起搏器治療的適應證按其需要程度分為以下3 類。

Ⅰ類適應證 根據病情狀況，有明確證據或專家們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當于所謂的絕對適應證。

Ⅱ類適應證 根據病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據不足或專家們的意見有分歧。Ⅱ類適應證中又進一步根據證據/ 觀點的傾向性分為Ⅱa（傾向于支持） 和Ⅱb （意見有分歧） 兩個亞類。相當于相對適應證。

Ⅲ類適應證 根據病情狀況，專家們一致認為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/不應該植入心臟起搏器。亦即非適應證。

支持當前建議的證據又根據證據的來源情況分為A、B、C 3 個等級。

A級：數據來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析；

B級：數據來源于一個隨機臨床試驗或非隨機研究；

C級：專家一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究。

2 永久起搏適應證

2.1 竇房結功能障礙

竇房結功能障礙是指竇房結和心房沖動形成和傳導異常的癥候群（sick sinus syndrome， SSS）。包括不明原因的持續(xù)性竇性心動過緩和變時性功能不良，陣發(fā)性或持續(xù)性竇性停搏伴有房性、房室交界區(qū)或室性逸搏心律和慢-快綜合征，后者可表現為快速心律失常和心動過緩交替出現，因此藥物治療心動過速可加重心動過緩而使治療矛盾。竇房結功能障礙一直被認為是由于竇房結和心房肌退行性變引起，主要發(fā)生在老年人。心肌缺血或梗死、浸潤性疾病、膠原血管性疾病、手術損傷、內分泌異常、自主神經異常等任何可以引起竇房結細胞破壞的原因，都可以使患者在任何年齡繼發(fā)出現相同的癥狀。在我國竇房結功能障礙是起搏治療最為常見的一種適應證，植入起搏器對患者的生活質量肯定能帶來好處， 也能使部分患者的生存時間延長。在考慮是否應行起搏治療時，應仔細評估上述心律失常與癥狀的關系，包括使用動態(tài)心電圖或事件記錄器進行多次間斷心電監(jiān)測。心臟電生理檢查可通過測得一些參數如竇房結恢復時間等來評估竇房結功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。竇房結功能障礙也可表現為竇房結變時性功能不良，對運動或應激無反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使這類患者在體力活動時心臟的頻率提高以適應生理的需求[3-5]。對于運動員和長期有較大運動量的年輕人來說，平時的心率就比較慢，可能在40～50次/min ，靜息和睡眠時心率則更慢[6-8]，但竇房結功能正常，也無癥狀，心率慢是由于迷走神經張力增高引起，一般不考慮起搏治療。竇房結功能障礙究竟植入何種起搏系統(tǒng)效果最好，目前的研究結論尚不明確。最近的研究結果提示，右心室心尖部起搏引起心室不同步，可能對左心室和左心房的結構和功能產生不利影響，與心房顫動（房顫）和心力衰竭發(fā)生率增加有關。因此，對于房室傳導正常的竇房結功能障礙的患者，采用一些減少不必要的右心室起搏的方法，有利于減少房顫和心力衰竭發(fā)生的概率。而最近一項研究顯示，對于射血分數正常的心動過緩患者（包括竇房結功能障礙），雙心室起搏可以保護患者免于出現左心室重塑和收縮功能受損[9]。同樣，雖然采用起搏器的傳感器模擬正常竇房結對運動的反應似乎很合理，但是在群體基礎上的臨床獲益尚未得到大規(guī)模隨機對照臨床試驗的證實。這些迅速發(fā)展的臨床研究領域應該能提供有關竇房結功能障礙起搏系統(tǒng)選擇的信息。

竇房結功能障礙永久性起搏治療的建議

Ⅰ類適應證

（1）竇房結功能障礙表現為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏（證據水平：C）[10-12]。

（2）因竇房結變時性不良而引起癥狀者（證據水平：C）[10-14]。

（3）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產生癥狀者（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

（1） 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能不良，心率＜40 次/ min ，雖有心動過緩的癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關（證據水平：C）[3,11-12,15-17]。

（2） 不明原因暈厥，若合并竇房結功能不良或經電生理檢查發(fā)現有竇房結功能不良（證據水平：C）[18- 19]。

Ⅱb類

清醒狀態(tài)下心率長期低于40 次/ min ，但癥狀輕微

（證據水平：C）[4,8,12,15-17]。

Ⅲ類適應證

（1） 無癥狀的竇房結功能障礙者（證據水平：C） 。

（2） 雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起（證據水平：C）。

（3） 非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩（證據水平：C）。

2.2 成人獲得性完全性房室阻滯

房室阻滯分為一度、二度和三度（完全性） 阻滯。高度房室阻滯是指連續(xù)3個以上P 波被阻滯的嚴重二度阻滯。在發(fā)生房顫的情況下，如果出現過長的間歇（例如大于5 s）則應考慮存在高度房室阻滯。按解剖學分類，阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內和希氏束下。依阻滯的嚴重程度不同患者可以從沒有癥狀到因過緩的心室率而出現暈厥甚至出現繼發(fā)于心動過緩的室性心動過速（室速）。因為對于患者和醫(yī)生而言，很難確定一些諸如乏力等模棱兩可的癥狀是否因心動過緩引起，所以對患者訴述需予以特殊警惕，確認其是否由于心率緩慢所致。房室阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在直接與心動過緩相關的癥狀。根據非隨機臨床試驗的結果，植入心臟起搏器肯定能改善三度房室阻滯患者的生存率[20-24]，尤其是發(fā)生過暈厥的患者。對于三度房室阻滯的患者，即使心室率大于40次/min也應該強烈建議進行永久性起搏治療，因為指南中將40次/min作為分界點并非根據臨床試驗數據所制定的。實際上決定安全性的關鍵因素不是逸搏心律的頻率，而是逸搏心律的起源部位（是在房室結、希氏束內還是希氏束下）。對一度房室阻滯的患者起搏治療的必要性難以定論[25]。臨床上有一種情況為長PR 綜合征，由于PR 間期過長超過300 ms ，造成心室舒張期充盈減少產生類似起搏器綜合征的臨床表現[26]，使用雙心腔起搏糾正PR 間期能改善患者的臨床癥狀[27]。二度Ⅰ型房室阻滯的部位通常是在房室結內，不管QRS時限是否增寬，進展為三度房室阻滯并不常見[28-30]，除非患者伴有癥狀，一般不需起搏治療。不過，即使是窄QRS波的二度Ⅰ型房室阻滯，其組織部位也可以位于房室結下，因此，只要電生理檢查發(fā)現阻滯部位位于希氏束內或希氏束以下，不管二度Ⅰ型房室阻滯時QRS時限是窄是寬，就應該考慮起搏治療。二度Ⅱ型房室阻滯多為結下阻滯（希氏束及以下部位），特別是寬QRS時限者，易進展為三度房室阻滯，預后較差[22,26,31]，起搏治療是必需的。因此，房室阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

有些房室阻滯可由運動誘發(fā)。如果不是繼發(fā)于心肌缺血，則這種房室阻滯常為希氏-浦肯野系統(tǒng)疾患所致，其預后較差，是起搏的適應證。在睡眠呼吸暫停綜合征中可發(fā)生竇性停搏長間歇和房室阻滯。如果沒有癥狀，這種情況是可逆的，并不需要起搏；如果有癥狀，則有起搏適應證。急性心肌梗死時發(fā)生的房室阻滯、先天性房室阻滯、迷走神經張力過高的房室阻滯，起搏器植入的適應證問題將在有關章節(jié)中討論。年輕人神經-心源性房室阻滯，在決定安裝永久性起搏器前需仔細評估。室上性快速型心律失常引起的生理性房室阻滯并非埋置起搏器的適應證，除非是屬于后文推薦的適應證中特別限定的情況?？傊瑳Q定埋置起搏器前需考慮房室阻滯是否是永久性的?？赡嫘缘脑颍ɡ珉娊赓|紊亂）需先予糾正。有些疾病可能經過其自然病程而緩解（例如Lyme?。?，有些房室阻滯有望恢復（例如因可識別的、可避免的生理性因素引起的迷走神經張力過高；圍術期低溫所致房室阻滯；房室傳導系統(tǒng)附近手術后局部炎癥所致房室阻滯）。相反，有的情況下（例如結節(jié)病、淀粉樣變、神經肌肉疾?。?，即使房室阻滯暫時恢復，但考慮到疾病可能不斷進展，仍需安裝起搏器。而心臟瓣膜手術后的房室阻滯，其自然病程變化較大，是否需要永久性起搏，由醫(yī)生判斷決定。

成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議

Ⅰ類適應證

（1） 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：

①有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩（包括心力衰竭） 或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常 （證據水平：C）[8,32-34]；

②需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊。盟幬锟蓪е掳Y狀性心動過緩（證據水平：C）[8,32-34]；③雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏≥3 s[35]或清醒狀態(tài)時逸搏心率≤40 次/ min，或逸搏心律起搏點在房室結以下者（證據水平：C）[15-16]；

④射頻消融房室交界區(qū)導致的三度和高度房室阻滯（證據水平：C）[36-37]；

⑤心臟外科手術后發(fā)生的不可逆性房室阻滯（證據水平：C）[34,38-40]；

⑥神經肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的房室阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重（證據水平：B）[41-47]；

⑦清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5 s的長間歇（證據水平：C）。

（2） 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產生的癥狀性心動過緩（證據水平：B）[48]。

（3）無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯（證據水平：C）[49]。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

（1） 成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率≥40 次/ min ，不伴有心臟增大（證據水平：C）[20, 33-34, 50-51]。

（2） 無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現為窄QRS 波。若為寬QRS 波包括右束支阻滯則應列為Ⅰ類適應證（證據水平：B）[33-34,52-53]。

（3） 無癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現阻滯部位在希氏束內或以下水平（證據水平：B）[33,48,54]。

（4） 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現（證據水平：B）[26,52]。

Ⅱb 類

（1） 神經肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重（證據水平：B）[41-47]。

（2）某種藥物或藥物中毒導致的房室阻滯，停藥后可改善者（證據水平：B）[55-56]。

（3）清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現多次至少3 s的長間歇（證據水平：C）

Ⅲ類適應證

（1） 無癥狀的一度房室阻滯[57]。

（2） 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內或以下的二度Ⅰ型房室阻滯（證據水平：C）[29]。

（3） 預期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯[56,58]（證據水平：B）。

2.3 慢性雙分支和三分支阻滯

雙分支阻滯系指心電圖上有房室結以下，右束支和左束支傳導障礙的證據。交替性束支阻滯（也稱為雙側束支阻滯） 是指兩側的3個分支在連續(xù)記錄的心電圖上均有阻滯的證據。如在一連續(xù)記錄的心電圖分別可見到右束支和左束支阻滯圖形，或1份心電圖為右束支阻滯合并左前分支阻滯，另1份心電圖為右束支阻滯合并左后分支阻滯。三分支阻滯是指心電圖記錄到3個分支均有阻滯的證據，如交替性束支阻滯或2個分支阻滯合并一度房室阻滯。這類患者出現癥狀或進展為三度房室阻滯時發(fā)生猝死機會較大[51,59]。反復暈厥發(fā)作是雙分支和三分支阻滯常見的表現。雖然無肯定的證據表明起搏能降低猝死的發(fā)生率，但起搏能減輕患者的癥狀[60]。這類患者有時癥狀是由合并的室速引起的，必要時應行電生理檢查加以評定[61-62]。在這類患者中電生理檢查還具有另外一個重要性，那就是雙分支阻滯患者HV間期延長進展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機會增加，應考慮起搏治療。

慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議

Ⅰ類適應證

（1） 雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯（證據水平：B）[20,51,59,63-66]。

（2） 雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯（證據水平：B）[67-70]。

（3） 交替性束支阻滯（證據水平：C）[71]。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

（1） 雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因（ 尤其是室速） 引起的暈厥（證據水平：B）[60- 70, 72-87]。

（2） 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現HV 間期≥100 ms（證據水平：B）[79]。

（3） 電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯（證據水平：B）[86]。

Ⅱb 類

神經肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重（證據水平：C）[41-47]。

Ⅲ類適應證

（1 ） 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯（證據水平：B）[59, 75, 78- 79]。

（2） 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀（證據水平：B）[59,75,78-79]。

2.4 與急性心肌梗死相關的房室阻滯

急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應證在很大程度上取決于是否存在室內阻滯。與其他永久性心臟起搏適應證不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定作永久性起搏。急性心肌梗死伴發(fā)室內阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預后多數不佳，且猝死發(fā)生率增加[64,69,88-89]。雖然心肌梗死后伴有心室內傳導異常的患者，其高度房室阻滯的發(fā)生率較高，但其不良預后卻不一定由于發(fā)生了高度房室阻滯。因此，考慮永久性心臟起搏時必須注意傳導異常的類型以及梗死部位、心電紊亂與梗死的關系等。盡管溶栓治療及直接血管成形術的應用降低了急性心肌梗死時房室阻滯的發(fā)生率，但如果房室阻滯發(fā)生，其死亡率仍然很高。

至于心肌梗死前已存在的束支阻滯對急性心肌梗死后病死率的影響，觀點尚不統(tǒng)一[90]。而左束支阻滯合并高度或三度房室阻滯、右束支阻滯合并左前或左后分支阻滯，則屬預后不良的表現。不管是前壁還是下壁心肌梗死，發(fā)生室內傳導延遲反映心肌損害廣泛，而不是單純電學問題。雖然在急性下壁心肌梗死時發(fā)生的房室阻滯長期臨床預后較好，但即使用了臨時性或永久性起搏，院內生存率均受到影響。通常下壁心肌梗死時梗死周圍房室阻滯可望恢復（多數在7 d內）或對遠期預后無不良影響，則一般不需要植入永久起搏器。不過，當下壁心肌梗死伴發(fā)癥狀性高度或三度房室阻滯時，如果阻滯不能恢復，即使心電圖表現為窄QRS波，也要考慮永久性心臟起搏治療。對近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分數（LVEF）≤0.35且有永久起搏適應證的患者，如果LVEF預期不能改善，應當考慮應用植入型心律轉復除顫器（ICD）、無除顫功能的心臟再同步治療（CRT-P）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。

心肌梗死急性期后永久性起搏建議

Ⅰ類適應證

（1） 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束-浦肯野系統(tǒng)內的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏束-浦肯野系統(tǒng)內或其遠端的三度房室阻滯（證據水平：B）[69, 88, 91-94]。

（2） 房室結以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應進行電生理檢查（證據水平：B）[88-89]。

（3） 持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類：無。

Ⅱb 類

房室結水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀（證據水平：B）[16]。

Ⅲ類適應證

（1） 不伴室內傳導障礙的一過性房室阻滯（證據水平：B）[88]。

（2） 僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯（證據水平：B）[89]。

（3） 不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（證據水平：B）[22,88]。

（4）合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯（證據水平：B）[88]

2.5 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療

兒童和青少年患者的永久性心臟起搏主要適應證基本類同于成年人，包括下面幾種情況: （1）癥狀性竇性心動過緩；（2）心動過緩-過速綜合征；（3）先天性或手術后引起的嚴重二度或三度房室阻滯。盡管上述情況與成年人相似，但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療時，下列一些情況應予認真注意: （1）相當一部分患兒為先天性心臟病復雜外科手術后的存活者，其手術僅是改善而并非糾正了循環(huán)生理異常，這些患者仍殘存心室功能障礙和循環(huán)異常。因此，正常人并不會產生癥狀的竇性心動過緩或房室不同步將使這些患者可能產生癥狀。因此。對于這些患者起搏器埋置的適應證需要建立在與癥狀相關的相對心動過緩而不是絕對心率標準的基礎上。 （2）定義嬰幼兒及兒童“心動過緩”頻率標準應考慮到患兒的年齡：45次/min的心率在青少年可能正常，但在新生兒或嬰兒卻是嚴重的心動過緩。（3）患兒年齡較小以及合并靜脈或心內結構畸形，脈沖發(fā)生器和經靜脈植入電極導線的植入過程可能很復雜，對術者技術是一個挑戰(zhàn)。而植入心外膜電極導線可能是一種替代的操作技術，但當選擇心外膜起搏系統(tǒng)時，必須考慮到與胸骨切開和胸廓切開術的相關風險以及相對較高的電極導線故障率。（4）因為目前尚無兒童或先天性心臟病患者起搏治療的隨機臨床研究報道，因此，絕大多數建議的證據水平都是基于專家意見（證據水平：C）。（5）許多患兒與心動過緩有關的癥狀為陣發(fā)性或短暫性，難以記錄到，需反復多次記錄動態(tài)心電圖。排除其他原因后，癥狀性心動過緩是起搏器植入的適應證。這些原因包括呼吸暫停、癲癇發(fā)作、藥物作用和神經心源性機制等。（6）先天性三度房室阻滯患兒癥狀可不明顯，現有的研究已表明植入起搏器可改善這類患兒的預后[95-96]。對兒童常見的長QT 綜合征，起搏治療對長間歇誘發(fā)的心動過速有預防作用[97-99]。對于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動過緩，也是先天性心臟病手術后常見的一種情況，使用抗心律失常藥物治療尤其是胺碘酮可導致心率進一步減慢，起搏治療可起心率支持作用。（7）復雜先天性心臟病手術后合并的二度和三度房室阻滯預后較差[100]，若傳導阻滯持續(xù)7 d以上且無法恢復者，則考慮植入起搏器治療[101]。由于可能出現間歇性三度房室阻滯，外科術后出現一過性三度房室阻滯和遺留的雙分支阻滯的患者，當發(fā)生不明原因的暈厥時，可以在仔細評估心臟及非心臟原因后，植入起搏器治療（Ⅱa類適應證）。

兒童、青少年和先天性心臟病患者進行永久起搏治療的建議

Ⅰ類適應證

（1） 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量（證據水平：C）。

（2） 有竇房結功能不良癥狀，竇房結功能不良表現為與年齡不相稱的竇性心動過緩，此處心動過緩的定義隨患者的年齡和預期心率而變化（證據水平：B）[10, 35, 102-103]。

（3） 手術后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7 d以上或預計不能恢復（證據水平：B）[48,100]。

（4） 先天性三度房室阻滯合并寬QRS 逸搏心律、復雜室性異位心律及心功能不良（證據水平：B）[104-106]。

（5） 嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率＜ 55 次/min，或合并先天性心臟病，心室率＜70 次/min（證據水平：C）[107-108]。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

（1） 合并竇性心動過緩的先天性心臟病患者植入永久起搏器，以預防反復發(fā)作的房內折返性心動過速；竇房結功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療（證據水平：C）[109-111]。

（2）先天性三度房室阻滯，1 歲以上，平均心率＜ 50 次/ min，心室停搏2或3個基礎心動周期以上，或因變時功能不良患兒有癥狀（證據水平：B）[112-113]。

（3）竇性心動過緩合并復雜先天性心臟病，靜息時心室率＜ 40 次/ min 或有＞ 3 s 長間歇（證據水平：C）。

（4）先天性心臟病患者，由于竇性心動過緩和房室不同步出現血流動力學異常（證據水平：C）[114]。

（5）先天性心臟病外科術后發(fā)生的不明原因的暈厥，合并一過性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除外其他原因引起者（證據水平：B）[106,115-117]。

Ⅱb 類

（1） 先天性心臟病術后一過性三度房室阻滯，恢復竇性心律后殘留室內雙分支阻滯（證據水平：C）[118]。

（2） 先天性三度房室阻滯兒童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常（證據水平：B）[104, 113]。

（3） 先天性心臟病雙心室修復后出現的無癥狀的竇性心動過緩， 靜息時心率＜ 40 次/ min 或有＞ 3 s長間歇（證據水平：C）。

Ⅲ類適應證

（1） 先天性心臟病手術后一過性房室阻滯， 其傳導已恢復（證據水平：B）[118]。

（2） 無癥狀的手術后室內雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯，但無一過性完全房室阻滯（證據水平：C）。

（3） 無癥狀的一度房室阻滯（證據水平：C）。

（4） 青少年無癥狀的竇性心動過緩，心率＞ 40次/min，或最長間歇＜ 3 s（證據水平：C）[119]。

2.6 頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性暈厥

因頸動脈竇受刺激引起的心臟血管反應導致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動脈竇過敏綜合征。這個綜合征可表現為: （1）心臟抑制反射，系由于迷走神經張力增高導致的竇性心動過緩或房室阻滯，或兩者兼有;（2）血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經張力降低所導致的血管擴張和血壓降低，此效應與心率變化無關;（3）混合型，同時合并心臟和血管抑制反應。對單純心臟抑制反射的頸動脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效地改善癥狀[120-121]；對兼有心臟和血管反射的患者，在行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。

正常人頸動脈竇受到刺激時心跳可以減慢，但最長間歇應＜ 3 s。若患者有暈厥或先兆暈厥癥狀，行頸動脈竇按壓出現竇性停搏和/或房室阻滯，長間歇＞ 3 s，可診斷為頸動脈竇過敏綜合征[122]。有研究表明，對老年人不明原因的暈厥應考慮本病癥的存在，一旦診斷明確，起搏有預防作用[123]。

神經介導性反應所致暈厥（占暈厥的10%～40%），系指各種臨床情況下觸發(fā)神經反射而導致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動過緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是這個綜合征最常見的一種臨床類型。對這個綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭議。大約25 %的患者主要是血管抑制性反射而無明顯的心動過緩；另有較多的患者兼有血管抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比藥物治療能更有效地防止暈厥發(fā)作，但若嚴格以傾斜試驗結果為依據，提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟起搏治療可能對改善癥狀有益。最近的研究還表明植入具有頻率驟降反應（rate-drop response） 功能的雙心腔起搏器其療效更為顯著。

頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性暈厥起搏治療建議

Ⅰ類適應證

反復發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏＞3 s所致的暈厥（證據水平：C）[121,124]。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏＞3 s（證據水平：C）[124]。

Ⅱb 類

明顯的有癥狀的神經-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩（證據水平：B）[125-128]。

Ⅲ類適應證

（1） 頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據水平：C）。

（2） 場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（證據水平：C）。

2.7 某些特殊情況的起搏治療

2.7.1 肥厚型梗阻性心肌病

早期非隨機研究表明在肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM） 患者使用雙心腔起搏器和短房室延遲（AV間期） 以保證右心室心尖部起搏可降低左心室流出道的壓力階差， 減輕或緩解流出道梗阻的癥狀[129-132]；少量的長期隨訪研究支持雙心腔起搏的遠期療效，隨訪觀察中發(fā)現，即使停止起搏，流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機制尚未完全明了[133-134]。植入雙腔起搏器使用短AV 間期改變了左心室的激動順序，而導致收縮順序異常，室間隔激動和收縮延遲，在收縮期可以增加左心室流出道直徑，減少二尖瓣前向運動，左心室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的AV 間期有關，即應保證完全起搏心室而不是AV 間期越短越好，以保證左心房對左心室充盈的輔助作用，達到最佳的血流動力學效果。雖然確有研究證實這種起搏治療能降低左心室流出道的壓力階差，改善左心室功能，但也有資料表明并不能改善主觀癥狀和運動耐量。最近有兩個隨機研究表明，50 %的受試者主觀癥狀改善，但不一定與流出道壓差降低有關，說明有安慰劑的因素存在[135-136]。另1 個隨機研究結果并沒有發(fā)現起搏治療對患者有明確益處[130]。因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變這個病癥的進程、改善生活質量或提高生存率。因此，即便對有癥狀的HOCM ，目前不提倡常規(guī)植入雙腔起搏器，而只對流出道壓差明顯[靜息或應激下＞50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） ]的患者在其他治療不滿意的情況下考慮起搏治療。經冠狀動脈行室間隔肥厚心肌化學消融有可能引起完全性房室阻滯，此時應該給予永久性起搏治療。伴有猝死高危因素的HOCM患者，若存在起搏器植入的適應證，應首先行猝死的危險分層，以決定是否應植入ICD進行猝死的一級預防。對于經過篩選的肥厚型心肌病患者，只要存在一項心臟驟停的高危因素，就應預防性植入ICD。

肥厚型梗阻性心肌病患者起搏治療的建議

Ⅰ類適應證

HOCM 合并符合竇房結功能不良和/ 或房室阻滯中的Ⅰ類適應證的各種情況（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類：無

Ⅱb 類

藥物難以控制的癥狀性肥厚型梗阻性心肌病，在靜息或應激情況下有明顯流出道梗阻者（證據水平：A）。至于I類適應證，若存在心臟性猝死的危險因素，應考慮植入DDD-ICD[130，136-139]。

Ⅲ類適應證

（1）無癥狀或經藥物治療可以控制（證據水平：C）。

（2）雖有癥狀但無左心室流出道梗阻的證據（證據水平：C）。

2.7.2 收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議

我國開展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國內CRT指南制定后，國際上相繼開展了多項大規(guī)模臨床試驗，尤其是針對諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進行了深入研究。為闡明當前CRT的發(fā)展狀態(tài)，規(guī)范適應證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會再次組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應證。根據 ACC/AHA/HRS和ESC的最新指南，結合我國的情況，提出我國CRT治療的適應證建議[140]如下：

Ⅰ類適應證

同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：

（1）缺血性或非缺血性心肌病

（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能（NYHA分級）仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級

（3）竇性心律

（4）LVEF≤0.35

（5）QRS時限≥120 ms.

Ⅱa類適應證

（1）慢性房顫患者，合乎Ⅰ類適應證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。

（2）LVEF≤0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上。

（3）LVEF≤0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上。

（4）充分藥物治療后心功能分級Ⅱ級，LVEF≤0.35，QRS時限≥120 ms。

Ⅱb類適應證

最佳藥物治療基礎上LVEF≤0.35。心功能Ⅰ或Ⅱ級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT。

Ⅲ類適應證

心功能正常，不存在室內阻滯者

詳細建議內容請參考“心臟再同步治療建議”[140]。

2.7.3 起搏治療預防和終止心律失常

某些情況下，植入性起搏器可用于治療或預防室性和室上性心動過速（室上速）。折返性心律失常包括心房撲動、陣發(fā)性折返性室上速和室速可以通過起搏技術終止，包括心臟程序刺激和猝發(fā)起搏。隨著經導管射頻消融治療陣發(fā)性室上速臨床應用日益成熟，抗心動過速起搏器目前已無臨床實用價值，但其部分功能應用在植入型心律轉復除顫器（ ICD） 中。對于預防房顫發(fā)作的臨床研究未能顯示起搏治療的明顯獲益。由于房顫的產生機制并不完全清楚，臨床上預防和治療效果并不肯定。

自動檢測和起搏終止心動過速的永久性起搏器植入建議

Ⅱa 類

反復發(fā)作，可被快速起搏終止的癥狀性室上速，經導管消融和/或藥物治療失敗或不能耐受藥物治療者（證據水平：C）。

Ⅲ類

存在快速前向傳導功能的旁路（證據水平：C）。

（1）心房起搏預防房性快速心律失常

有起搏器或ICD植入適應證的許多患者在術前或術后發(fā)現有房性快速性心律失常發(fā)生。折返性房性快速性心律失常易被抗心動過速起搏終止。此外，部分局灶自律性房性快速性心律失?？杀怀倨鸩种啤Ｒ恍╇p腔起搏器和ICD檢測到房性快速性心律失常后自動發(fā)放心房超速起搏治療。心房超速起搏治療療效很難評價，因為房性快速性心律失常具有自行快速發(fā)生和終止的傾向。有研究發(fā)現，心房超速起搏可終止30%～60%的房性快速性心律失常[140-141]，但未能在隨機臨床試驗中可靠重復[142]。植入ICD的患者也有類似作用，沒有影響室速或心室顫動（室顫）的檢測。不過不論應用在起搏器還是ICD，只有心房電極導線長期穩(wěn)定后才能開啟自動心房治療功能，否則心房電極導線脫位到心室時會引起室速或室顫發(fā)生。

（2）應用起搏預防房顫（雙部位、雙心房或其他起搏位點）

大多數起搏器公司研制出帶有預防房顫功能的起搏器，含有一種或多種能預防房顫的算法（algorithm）。其原理是針對房顫的誘發(fā)因素，使用一種或多種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動達到預防房顫的目的。主要的程序包括動態(tài)心房超速抑制、心房起搏調制、房性早搏后反應、運動后心率反應等。不過，針對上述算式的臨床試驗資料很少而且結果不完全一致。與右心耳單部位起搏相比，右心房雙部位起搏或在非常規(guī)部位的起搏（如房間隔或Bachmann束部位）能夠對藥物無效的癥狀性房顫并伴心動過緩患者提供更多的益處。然而有些試驗結果卻相互矛盾或認為療效不確切，而且試驗隨訪時間較短。在病態(tài)竇房結綜合征及有房間阻滯的患者（P波時限＞180 ms），雙心房起搏可能降低房顫的發(fā)生率。

起搏預防房顫的建議

Ⅲ類：無其他永久性起搏器植入適應證，僅為了預防房顫而植入起搏器（證據水平B）[143]。

2.7.4 起搏治療長QT綜合征

長QT 綜合征患者的危險是合并室性快速心律失常，主要是扭轉性室速（ TdP）。其發(fā)生機制目前認為是由于交感神經張力不平衡，表現為右側交感神經張力降低，而左側增強。這種不對稱的神經張力分布導致心肌復極化的不正常，產生早期后除極（EAD），觸發(fā)室速發(fā)作，可能導致暈厥和/或猝死。心動過緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動過緩依賴性。通過對其機制的認識，使用β受體阻滯劑或外科手術切除左側星狀神經節(jié)來恢復交感神經張力平衡，控制心律失常的發(fā)生。某些患者由于并存的竇房結功能不良，心率緩慢，因此不宜使用β受體阻滯劑;外科手術又可能在某些患者造成明顯的心動過緩而增加后除極的機會，對于這些患者可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動過緩依賴性心律失常，同時也使患者耐受較大劑量的β受體阻滯劑。若TdP 發(fā)作與患者心動過緩有關，起搏治療肯定會對患者帶來好處。但惟一能肯定預防猝死的方法是植入ICD。

起搏治療心動過速的建議

Ⅰ類適應證

長間歇依賴性持續(xù)性室速， 可合并或無長QT 間期，起搏治療證明有效（證據水平：C）[144-145]。

Ⅱ類適應證

Ⅱa 類

先天性長QT 綜合征高危患者（證據水平：C）[144- 145]。

IIb類

合并竇房結功能不良的反復發(fā)作的房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難（證據水平B）[146-148]

Ⅲ類

（1）頻發(fā)或復雜的室性異位激動，不伴持續(xù)性室速，無長QT綜合征 （證據水平：C）[149]。

（2） 可逆性尖端扭轉性室速 （證據水平：A）[150- 151]。

2.7.5 心臟移植起搏適應證

心臟移植后心動過緩的發(fā)生率介于8%～23%。顯著的緩慢性心律失常和停搏會增加猝死的風險。移植排異患者發(fā)生的心動過緩及暈厥時預防性起搏器植入的作用不確定，這種情況可能與傳導系統(tǒng)的局部炎癥有關。發(fā)生竇房結功能障礙或房室阻滯并有前述I類適應證的移植術后患者應該植入永久性起搏器，心房起搏對心排出量及變時功能的提高能改善患者的功能狀態(tài)。

心臟移植后患者永久起搏器植入建議

I類

預計難以恢復的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失?；颊?，以及其他符合起搏器植入I類適應證的患者（證據水平：C）。

IIb類

（1）心臟移植術后，相對的心動過緩時間延長或反復發(fā)生，影響其恢復和出院（證據水平：C）。

（2）心臟移植術后發(fā)生暈厥者，即使沒有記錄到心動過緩（證據水平：C）。

3 起搏器的隨訪

起搏器在植入后，需要對患者進行詳細的隨訪。本指南應將隨訪和裝置更換包括在指南范圍內，但鑒于另有關于這方面的建議或指南，而未將詳細內容納入本建議。下面將其作為一個問題進行強調。

起搏器、ICD和CRT的隨訪有一些共同之處。植入時的程控應該在出院前進行回顧，并根據以后的隨訪中通過詢問、測試和患者的需要而了解情況進行調整。通過仔細程控起搏脈沖的電壓、脈寬和診斷功能，電池壽命可以顯著延長而不影響患者的安全。利用程控可以使患者的起搏器功能達到最優(yōu)化。

隨訪的頻率和方式受多種因素的影響，包括其他需要醫(yī)師處理的心血管或醫(yī)學問題，需要考慮植入起搏器患者的年限以及患者是否方便就診等。一些中心可能傾向于應用遠程遙測進行間斷的臨床評估，然而其他的中心可能主要或全部在診所進行隨訪。

多年來“遠程”隨訪僅指經電話監(jiān)測（TTM）隨訪。TTM可以提供起搏奪獲和電池狀態(tài)的信息。TTM也可以給醫(yī)療人員提供關于感知的信息。然而，近年來“遠程遙測”一詞已演變?yōu)橐环N可以提供大量額外信息的技術。自動化特征，如自動閾值奪獲功能已經越來越多地整合進新裝置中，方便了遠離診室的患者進行隨訪。然而，這些自動化功能并不普遍，不能替代直接接觸患者的益處，特別是在病史采集和體格檢查方面。

全面的起搏器院內隨訪常包括對患者臨床情況、電池狀態(tài)、起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導線完整性的評估以及對傳感器驅動的頻率適應性進行優(yōu)化和對事件進行評估，例如房顫時的模式轉換和室性心律失常事件等等。診室隨訪的時間表應該由提供起搏器隨訪的醫(yī)務人員做出。建議患者應在植入起搏器后1～3個月內隨訪1次，然后每6～12個月隨訪1次。接近擔保期時，每3～6個月隨訪1次。

4 建議

（1）ACC/ AHA/ HRS 將適應證分為3 類的方法是科學和可行的。對各種疾病的適應證標準大多依據前瞻性隨機臨床試驗的結果，因此也適合在我國應用。

（2）ACC/ AHA/ HRS 制定的適應證表明，心動過緩若產生癥狀即可考慮起搏器治療，從這一點看出，除預防死亡外，改善患者生活質量是起搏器治療的另一個重要目的。與其他心律失常的治療相比，對心動過緩的起搏治療不需要在試用藥物治療后再采用，因此為首選治療。

（3）心動過緩即便未引起癥狀但有猝死可能的也應該列入起搏器治療適應證。如出現較長的心臟停搏，在患者睡眠時并不會產生癥狀，但因心臟停跳或由之產生的快速室性心律失?？蓪е骡馈?/p>

（4）因患者服用某些影響心率的藥物導致癥狀性心動過緩或心跳長間歇，而患者又因病情不能停用這些藥物時，也是起搏治療的適應證。

（5）神經介導性暈厥在2002 年ACC/ AHA/NASPE 的適應證指南中歸為Ⅱa 類適應證，但近年來起搏器增加了專門治療神經介導性暈厥的功能（頻率驟降反應） ，如患者有反復發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏＞3 s所致的暈厥，2008 年定為Ⅰ類適應證。

（6）竇房結功能障礙中心動過緩-過速綜合征類型，患者癥狀可能多由反復發(fā)作的心動過速（房性心動過速、心房撲動及房顫） 引起，藥物治療會加重心動過緩，不利于心動過速的控制。因此即使患者無嚴重的與心動過緩有關的癥狀，也應植入雙腔起搏器，并可試用帶有預防房顫功能的起搏器。強調這個適應證的目的是預防房顫轉變?yōu)槁浴?/p>

（7）對于房室傳導正常的竇房結功能障礙者，優(yōu)化起搏參數以減少不必要的右心室心尖部起搏有利于患者的長期預后。

（8）對于符合心臟再同步治療的伴有QRS波增寬的中重度心力衰竭患者，應當接受心臟再同步治療（Ⅰ類適應證）。

（9）必須指出的是隨著我國對臨床診療規(guī)范化的要求，各級醫(yī)生應了解和熟悉起搏治療的適應證，嚴格掌握適應證。但在醫(yī)療實踐中直接治療患者的醫(yī)生應將患者作為一個整體來考慮，除了心律失常外，患者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和經濟情況等均需要由他/她的醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植入心臟起搏器及選擇起搏器類型（表1）。

表1 不同起搏適應證時起搏器的選擇

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