曹克將

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科

2010 ESC 年會召開公布了新《心房顫動（房顫）治療指南》（新指南），新指南是在《2006年 ACC/AHA/ESC 房顫治療指南》與《2007年房顫導管消融專家共識》基礎上，結合一些新的臨床研究結果而制定。與既往房顫治療指南相比，新指南的主要變化體現(xiàn)在規(guī)范了房顫抗凝治療、提升了導管消融在房顫治療中的地位以及肯定了房顫上游藥物治療等。

1 心房顫動定義

與2006年指南相比，新指南中房顫定義沒有做較大修改，但房顫定義描述更加簡潔、易懂。房顫心電圖體表特征為：RR間期絕對不等；P波消失；心房激動周期一般＜200 ms（＞300次/min）。房顫與周期不規(guī)整的心房撲動（房撲）和房性心動過速（房速）的鑒別診斷，主要在于心房激動周長，新指南認為房撲與房速的激動周期一般≥200 ms；房顫對抗心律失常藥物比房撲與房速敏感。

2 心房顫動分類

新指南將房顫分為5大類：

（1）首次診斷的房顫：患者第一次診斷為房顫。

（2）陣發(fā)性房顫：房顫一般在48 h內(nèi)可自行終止，最長持續(xù)不超過7 d，房顫持續(xù)超過48 h自行復律可能性小，必須考慮抗凝治療。

（3）持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)超過7 d，或需要藥物或電復律終止的房顫。

（4）長時間持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過1年，需要節(jié)律控制治療。長時間持續(xù)性房顫是在導管消融時代新出現(xiàn)的一個名詞，導管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永久性”，新指南定義長時間持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導管消融治療。

（5）永久性房顫：藥物或電復律均失敗，醫(yī)生與患者均能接受房顫存在。另外一種特殊類型房顫叫靜止性房顫，又稱無癥狀性房顫，房顫發(fā)生時沒有任何癥狀，因出現(xiàn)房顫相關并發(fā)癥如出血性腦卒中、心動過速性心肌病或心電圖檢查而發(fā)現(xiàn)，5大類型房顫均可短暫呈現(xiàn)靜止性房顫。

3 心房顫動抗凝治療

與2006年房顫治療指南相比，新指南提出了血栓形成風險新評估系統(tǒng)——CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（表1）。該系統(tǒng)在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、65～74歲、女性3個危險因素。若房顫患者CHA2DS2-VASc評分為0分，可口服75～325mg阿司匹林或不進行抗血栓治療，新指南更傾向于不進行抗血栓治療；若CHA2DS2-VASc評分為1分，可口服抗凝劑或阿司匹林，更傾向于抗凝治療；若CHA2DS2-VASc評分≥2分，應口服抗凝劑，如維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝治療，維持INR 2.0～3.0。

與2006年房顫治療指南相比，新指南首次提出出血風險評估系統(tǒng)——HAS-BLED系統(tǒng)（表2）。HAS-BLED系統(tǒng)評分≥3分，意味著該患者的出血風險較大，使用阿司匹林或維生素K拮抗劑抗凝時需非常謹慎。因此，對于房顫患者，應先采用CHA2DS2-VASc與HAS-BLED系統(tǒng)評估血栓形成與出血風險后再制定適當?shù)目鼓委煷胧?/p>

表1 2010年ESC 心房顫動治療指南推薦的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

表2 2010年ESC 心房顫動治療指南推薦的HAS-BLED 評分系統(tǒng)

4 特定情況下抗凝治療

與2006年房顫治療指南相比，新指南首次規(guī)范了具體疾病的抗凝治療。

4.1 陣發(fā)性心房顫動

新指南推薦陣發(fā)性房顫抗凝應根據(jù)CHA2DS2-VASc評分結果采用相應措施。

4.2 圍術期抗凝

新指南推薦介入或外科術前應暫停維生素K拮抗劑（華法林），很多外科醫(yī)生要求術前INR應調(diào)整＜1.5。術前（即使是門診小手術）應評估出血與腦卒中、血栓形成風險。因華法林半衰期36～42 h，術前應停用5 d 以上。若INR仍高于1.5，可考慮口服維生素K（1～2 mg）調(diào)整INR。術后當天晚上或次日早晨恢復口服華法林，劑量同術前，不需要負荷量。對于有機械瓣或血栓形成風險較大的患者，術前停用華法林應考慮使用低分子肝素或普通肝素。

4.3 心房顫動合并穩(wěn)定性血管性疾病

對于穩(wěn)定的冠心病、頸動脈病變或周圍動脈疾病患者，通?？鼓委熓蔷S生素K拮抗劑+抗血小板藥物（阿司匹林），但新指南認為維生素K拮抗劑+阿司匹林，不僅不能減少腦卒中或血管事件如心肌梗死的發(fā)生，反而增加出血風險。

4.4 急性冠脈綜合征與急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）

急性冠脈綜合征和/或PCI術后傳統(tǒng)的抗凝策略是：植入裸支架患者，聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治療4周；植入藥物支架患者，聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治療6～12個月。新指南推薦在上述二聯(lián)抗凝的基礎上加用維生素K拮抗劑，三聯(lián)抗凝在短期內(nèi)（4周）出血風險并不會增加。但 ESC 血栓工作組發(fā)布的專家共識認為此類患者應避免使用藥物支架，氯吡格雷+阿司匹林+維生素K拮抗劑三聯(lián)短期抗凝后，應采用維生素K拮抗劑+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d長期抗凝。若患者血管疾病穩(wěn)定，如過去的一年內(nèi)無急性出血事件、無PCI、未植入支架患者可考慮單用維生素K拮抗劑抗凝。

4.5 擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入合并心房顫動

植入西羅莫司、依維莫司與他克莫司等藥物涂層支架患者氯吡格雷+阿司匹林+維生素K拮抗劑抗凝治療≥3個月，植入紫杉醇涂層支架患者氯吡格雷+阿司匹林+維生素K拮抗劑抗凝治療≥6個月，隨后選擇維生素K拮抗劑+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d長期抗凝，有胃黏膜出血傾向患者可加服質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或抗酸藥。植入裸支架患者，冠心病病情穩(wěn)定，合并房顫，維生素K拮抗劑+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d抗凝治療12個月。為保護胃黏膜可選擇質子泵抑制劑、H2受體抑制劑、抗酸藥。

4.6 急性非ST段抬高性心肌梗死合并心房顫動

急性非ST段抬高性心肌梗死患者合并房顫，腦卒中發(fā)生風險中到重度。新指南推薦急性期應聯(lián)用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝；抗凝治療應不間斷，PCI是首選治療方式，長期治療，在初始階段可選擇維生素K拮抗劑+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3～6個月，若患者出血風險極小可延長三聯(lián)抗凝時間。對于心血管血栓高風險患者，可選擇維生素K拮抗劑+氯吡格雷75 mg/d 或阿司匹林75～100 mg/d 抗凝治療12個月，有胃黏膜出血傾向患者可加服質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑或抗酸藥。

4.7 急性ST段抬高性心肌梗死+經(jīng)皮冠狀動脈介入合并心房顫動

急性期可選擇氯吡格雷+阿司匹林+肝素治療；血栓風險很高患者可考慮加用比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝；若INR＞2，則不應再加用比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑。術中盡量取出血栓。中、長期抗凝治療，在初始階段，維生素K拮抗劑+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3～6個月，若患者出血風險極小可延長三聯(lián)抗凝時間。對于心血管血栓高風險患者，可選擇維生素K拮抗劑+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d 抗凝治療12個月，有胃黏膜出血傾向患者可加服質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑或抗酸藥。

4.8 急性腦卒中合并心房顫動

急性腦卒中患者合并房顫的抗凝治療，目前循證醫(yī)學資料有限。血栓性腦卒中急性期 2 周內(nèi)再發(fā)血栓風險很高，但若行抗凝治療，腦出血的風險大大增加。新指南推薦，腦卒中或一過性腦缺血急性期伴未控制的高血壓，應同時行頭顱CT或MRI檢查以排除顱內(nèi)出血。若無顱內(nèi)出血，2周后行抗凝治療；若顱內(nèi)出血，抗凝治療是禁忌的。一過性腦缺血合并房顫患者，排除顱內(nèi)梗死或出血，抗凝治療應盡早開始。

4.9 無癥狀腦卒中合并心房顫動

房顫患者容易發(fā)生腦栓塞，頭顱CT或MRI檢查顯示房顫患者發(fā)生無癥狀腦卒中顯著高于竇性心律患者。腦血流多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)急性栓塞無癥狀患者，或先前發(fā)生過腦栓塞，再發(fā)栓塞風險很高。對于此類患者應盡早抗凝治療。

4.1 0 心房撲動

與以往指南一樣，新指南中的房撲抗凝治療同房顫。

4.1 1 心房顫動復律抗凝治療

房顫持續(xù)時間未知或房顫持續(xù)＞48 h，需要用藥物或電復律患者，復律前口服維生素K拮抗劑（INR 2.0～3.0）至少3周，復律后服用至少4周；若復律失敗或血栓形成高風險患者應長期抗凝。明確復律前房顫持續(xù)＜48 h，復律前使用普通肝素或低分子肝素；無血栓風險的患者，復律后不需使用抗凝治療。血栓風險高的患者復律后長期口服維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）。INR達標之前，普通肝素或低分子肝素與維生素K拮抗劑應重疊使用。明確復律前房顫持續(xù)＞48 h，血流動力學不穩(wěn)定如心絞痛、心肌梗死、休克與肺水腫等，需要立即復律。復律前應使用普通肝素或低分子肝素，復律后普通肝素或低分子肝素與口服維生素K拮抗劑應重疊使用，直至INR達標（INR 2.0～3.0）?？诜S生素K拮抗劑，長期還是 4 周取決于血栓風險高低。

5 心房顫動藥物治療

既往指南建議嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在60～80次/min，而中度體力活動時控制在90～115次/min?；诮诠嫉腞ACE Ⅱ研究，新指南建議，對于無嚴重的快速心率相關癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。

節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物治療。服用抗心律失常藥物維持竇性心律應注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關癥狀；（2）抗心律失常藥物維持竇性心律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種抗心律失常藥物無效時可換用其他抗心律失常藥物；（5）藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見；（6）與療效相比，更應重視抗心律失常藥物應用的安全性。

房顫急性期心率與節(jié)律的控制：新指南推薦急性期心室率控制在80～100次/min即可。急性期房顫復律的藥物主要包括胺碘酮、氟卡胺、普羅帕酮、伊布利特與vernakalant等。新指南推薦類別與等級如下：新近發(fā)生的房顫，若無器質性心臟病，建議靜脈注射氟卡胺或普羅帕酮等藥物復律（Ⅰ類，A級）；新近發(fā)生的房顫，若有器質性心臟病，建議靜脈注射胺碘酮等藥物復律（Ⅰ類，A級）；新近發(fā)生的房顫，若無嚴重器質性心臟病，可考慮口服大劑量氟卡胺或普羅帕酮（Ⅱa類，B級）；新近發(fā)生的房顫，若有嚴重器質性心臟病，但沒有低血壓或充血性心力衰竭，血清電解質與QT間期均正常，可考慮使用伊布利特復律，用藥后4 h內(nèi)應嚴密監(jiān)測患者，因伊布利特有致心律失常作用（Ⅱb類，A級）；同時新指南不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、所有β受體阻滯劑與阿加馬林等藥物用于新發(fā)房顫的復律。

6 心房顫動導管消融

與2006年房顫治療指南相比，新指南中導管消融地位穩(wěn)步提升。對于經(jīng)過合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導管消融。對具體患者而言，是否行導管消融還應考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并心血管疾病的嚴重程度；替代治療（抗心律失常藥物、心率控制）以及患者的意愿。對于無癥狀房顫導管消融是否亦能獲益，目前還缺乏相關資料。新指南導管消融治療房顫推薦類別與等級：房顫消融術前或術中記錄到典型房撲，應行房撲消融（Ⅰ類，B級）；藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫，可考慮行導管消融（Ⅱa類，A級）；藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導管消融（Ⅱa類，B級）；對于合并心力衰竭的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥物不能控制癥狀時可考慮導管消融（Ⅱb類，B級）；新指南還首次提出對于無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者，經(jīng)嚴格心率控制無效可在抗心律失常藥物治療前直接行導管消融（Ⅱb類，B級）；有癥狀的長時間持續(xù)性房顫患者，若抗心律失常藥物治療無效，可考慮導管消融（Ⅱb類，C級）。

7 心房顫動上游藥物治療

房顫上游治療藥物包括中血管轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）、他汀類藥物、螺內(nèi)酯等。新指南關于房顫一級預防的上游藥物治療推薦如下：左心室射血分數(shù)（LVEF）下降或心力衰竭患者應服用ACEI、ARB藥物預防新發(fā)房顫（Ⅱa類，A級）；高血壓病，特別是合并心肌肥厚應服用ACEI、ARB藥物預防新發(fā)房顫（Ⅱa類，B級）；心臟搭橋無論瓣膜置換與否，應服用他汀類藥物預防新發(fā)房顫（Ⅱa類，B級）；心臟疾病尤其是心力衰竭患者可考慮使用他汀類藥物預防新發(fā)房顫（Ⅱb類，B級）；同時新指南也明確規(guī)定沒有心血管疾病患者不主張服用ACEI、ARB與他汀類藥物預防新發(fā)房顫（Ⅲ類， C級）。

新指南關于房顫二級預防的上游藥物治療推薦如下：復發(fā)房顫患者服用抗心律藥物同時，應考慮服用ACEI、ARB等藥物預防房顫再發(fā)（Ⅱb類， B級）。陣發(fā)性房顫或無嚴重器質性心臟病的持續(xù)性房顫電復律治療后，若同時合并高血壓病等有ACEI、ARB適應證患者，服用ACEI、ARB等藥物預防房顫復發(fā)可能有用（Ⅱb類，B級）。

總之，新指南是《2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南》與《2007年房顫導管消融專家共識》的延續(xù)與發(fā)展，新指南的發(fā)布必將使房顫治療向前邁出一大步，讓更多的房顫患者受益。