黃從新

武漢大學人民醫(yī)院

心房顫動（房顫）是臨床上最常見心律失常之一，可降低患者生活質量，增加致殘率和致死率。經導管消融是近十年來房顫治療領域最重要的進展，目前已成為房顫治療的主要策略之一。為及時了解我國經導管消融治療房顫的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，并為制定我國房顫治療指南提供依據(jù)，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會全國心房顫動（房顫）工作組組織，武漢大學人民醫(yī)院具體實施，自2005年起已連續(xù)組織了5次注冊研究，在全國范圍內對1998～2008年經導管消融治療房顫的情況進行了注冊登記[1-5]。 前四次研究是通過向各注冊單位發(fā)放注冊登記表的方式獲取數(shù)據(jù)資料，2008年建立了全國房顫注冊研究網(wǎng)絡平臺，可以實時收集、統(tǒng)計和分析全國房顫經導管消融資料，有效地提高了我國房顫注冊研究水平。

1 我國房顫注冊研究現(xiàn)狀

我國房顫注冊研究目前主要包括以下幾個方面的內容：分析我國經導管消融治療房顫的發(fā)展趨勢和地域分布情況、患者的一般資料情況（年齡、性別）、消融術前情況（房顫類型、房顫病程、合并基礎疾病和其他心律失常情況、術前抗心律失常藥物和抗凝藥物應用、心臟結構和功能）、消融術中情況（術式、標測系統(tǒng)、能源、并發(fā)癥）、消融術后情況（隨訪時間、房顫復發(fā)、并發(fā)癥、術后抗心律失常藥物和抗凝藥物應用、心臟結構和功能），并分析影響成功率和復發(fā)率的因素。

1.1 經導管消融治療房顫的發(fā)展趨勢

自1998年我國開展經導管消融治療房顫以來，經導管消融治療房顫的病例數(shù)逐年增加。從圖1可以看出2002年以前病例數(shù)較少，2003～2006年病例數(shù)突飛猛進，2007年后病例數(shù)穩(wěn)步增長，從1998年的11例增加至2010年的4 253例。截止至2010年，注冊研究已收到接近2萬例病例資料。需要說明的是由于漏報等原因，我國房顫患者實際消融數(shù)量遠超過注冊研究資料。這足以證明經導管消融治療已成為我國房顫治療的主流策略之一。

1.2 經導管消融治療房顫的地域分布

2010年完成例數(shù)超過250例的醫(yī)院有7家，依次為上海胸科醫(yī)院（1 050例），北京安貞醫(yī)院（700例），北京阜外醫(yī)院（496例），武漢亞洲心臟病醫(yī)院（430例），南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（320例），廣東省人民醫(yī)院（315例），浙江大學醫(yī)學院邵逸夫醫(yī)院（279例）。除青海省外，中國內地其他30個省市自治區(qū)都能獨立開展經導管消融治療房顫，但地區(qū)間發(fā)展極不平衡，80%病例集中在北京、上海、廣東、江蘇、浙江及湖北等省市。

1.3 患者臨床基線資料特點

我國經導管消融治療房顫的患者以男性居多，大約占70%，而且1999年后男女比例一直維持在這一水平，沒有顯著差異?；颊吣挲g總體上有逐年上升的趨勢，其平均年齡從1998年40歲增加至2010年58.8歲，而且2008年注冊資料顯示，年齡大于60歲的患者比例已接近50%。

陣發(fā)性房顫是我國經導管消融治療房顫的主要人群，大約占80%，但持續(xù)性房顫的比例有逐年上升的趨勢，如1998～2000年，消融均為陣發(fā)性房顫患者，而在2010年，上海胸科醫(yī)院持續(xù)性房顫的消融比例接近40%。這說明房顫導管消融治療的適應證在不斷拓寬。

我國經導管消融治療的房顫患者近半數(shù)（48%）合并有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、卒中、風心病、心肌病等，其中以高血壓、冠心病和糖尿病最為常見。總體而言，1998～2001年間合并基礎疾病的比例逐漸增加，2002年后其比例一直維持在50%左右。

左心房大小一直是房顫消融時重點考慮的因素之一。隨著近年來合并基礎疾病比例增多，經導管消融治療的房顫患者的左心房直徑呈增加的趨勢，2008年平均左心房直徑已超過40 mm（40.6 mm），有6.6%的患者左心房直徑大于50 mm，這提示左心房大小已不再是房顫消融的絕對禁忌證。

1.4 導管消融手術資料特點

我國經導管消融治療房顫的消融術式發(fā)展較快，2000年以前僅有局灶消融一種術式，2001年始開展節(jié)段性肺靜脈消融術，2003年環(huán)肺靜脈消融和左房基質改良術式開始應用，2005年開始環(huán)肺靜脈前庭消融，2006年環(huán)肺靜脈加心房必要輔助線消融和心房碎裂電位消融（CFAEs）開始應用，2007年開展針對慢性房顫的逐級消融（stepwise ablation）的應用，2008年雖仍以環(huán)肺靜脈消融和環(huán)肺靜脈加心房必要輔助線消融為主，但節(jié)段性肺靜脈消融比例已顯著降低（0.7%），而心房碎裂電位消融和逐級消融比例明顯增多，尤其是在環(huán)肺靜脈基礎上增加CFAEs消融以及逐級消融治療持續(xù)性房顫的比例明顯增多。2010年我國房顫消融術式發(fā)生了新的變化，環(huán)肺靜脈消融加心房碎裂電位消融比例增至11.3%，逐級消融比例增至13.6%，這種術式的優(yōu)化可能與近年來房顫消融成功率明顯增加有關。目前在我國房顫導管消融仍以環(huán)肺靜脈電隔離為主，占總體消融病例量的65.1%。這也進一步證實了針對肺靜脈消融乃當前房顫導管消融的基石，在此基礎上的聯(lián)合術式消融或個體化消融房顫可能為今后房顫導管消融的發(fā)展方向。

我國經導管消融治療房顫采用的標測方法也發(fā)展較快，從最初單用Lasso為主，到現(xiàn)在多種標測方法如CARTO、CARTO+Lasso、CARTO+Merge、CARTO+Merge+Lasso、Ensite3000等均有使用。2010年仍以Carto系統(tǒng)為主，占到90%，其中CARTO+Lasso為目前我國消融最常用標測方法，此不一定為最適選擇，可能與患者經濟承受力有關。近兩年來使用CARTO+Merge等新型心臟三維電解剖標測系統(tǒng)的比例明顯增多，新型三維電解剖標測系統(tǒng)的廣泛應用將進一步提高手術成功率，減少X線曝光時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

我國經導管消融治療房顫的能源主要為射頻，占總例數(shù)的98.5%；超聲和冷凍能源僅有少量應用，而且主要集中在2001～2006年。射頻能源的比例在2007年為99.8%，2008～2010年，消融能源全部為射頻。

1.5 成功率和復發(fā)率趨勢

1998～2008年，我國經導管消融治療房顫總的成功率為77.9%，總復發(fā)率為22.1%?？傮w而言，成功率經歷了先升高后降低的發(fā)展過程，2001～2003年復發(fā)率均超過35%，而后復發(fā)率明顯降低， 2007年和2008年成功率均超過80%，分別為80.3%和84%。這說明目前經導管消融治療房顫已是較為有效的手段。

房顫類型一直是決定成功率和復發(fā)率的重要因素。陣發(fā)性房顫經導管消融治療的成功率明顯高于非陣發(fā)性房顫的成功率。2010年陣發(fā)性房顫導管消融總體成功率約為84.8%，持續(xù)性房顫成功率約為71.4%，長期持續(xù)性房顫成功率約為65.6%。這說明，在優(yōu)化術式和標測方法后，經導管消融治療持續(xù)性房顫也可取得較好療效，而且多次消融勢必能增加持續(xù)性房顫的成功率。因此對于陣發(fā)性房顫，導管消融完全可以作為一線治療手段，對于部分持續(xù)性房顫也適用。但需要強調，針對我國國情，顯然不能達到國外指南的標準[6-7]，還應首先提倡抗心律失常藥物治療，當效果不佳時，再考慮射頻消融。

1.6 并發(fā)癥發(fā)生率

1998～2008年，我國經導管消融治療房顫總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.30%，最常見的是皮下血腫，占2.05%；其次是心臟壓塞，占1.22%；嚴重并發(fā)癥心房食管瘺僅有1例發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率在2002～2005年期間維持在較高水平，超過7%，其后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。2010年我國房顫導管消融總的并發(fā)癥發(fā)生率約為2.3%（見圖2）。這說明目前經導管消融治療房顫已是較為安全的治療手段。

綜上所述，可見：（1）我國經導管消融治療房顫發(fā)展迅速，病例數(shù)呈逐年增長態(tài)勢，部分經驗豐富的中心技術水平已經達到國際領先地位，房顫導管消融治療已成為我國治療房顫患者的主流策略之一；（2）地區(qū)間發(fā)展十分不平衡，經濟發(fā)達地區(qū)發(fā)展較快，而經濟欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展較慢，此明顯提示，我國房顫患者能否接受經導管消融治療與其經濟承受力密切相關；（3）經導管消融治療房顫的術式發(fā)展迅速，從最初僅有局灶消融一種，發(fā)展到多種術式并存，尤其是針對持續(xù)性房顫的消融術式不斷優(yōu)化；（4）電解剖標測與心臟影像融合的技術的廣泛應用，進一步提高了經導管消融治療房顫的成功率；（5）持續(xù)性房顫的比例逐年增加，且老年、左房明顯增大的患者比例也逐年增加，說明我國經導管消融治療房顫的適應證在逐步拓寬；（6）成功率呈逐年升高的態(tài)勢，尤其是在優(yōu)化術式和標測方法后，持續(xù)性房顫成功率已明顯提高。（7）總的并發(fā)癥發(fā)生率已處于較低水平，接近國外先進水平。

2 當前存在的問題

導管消融經歷了10余年發(fā)展，已經取得了令人矚目的成就，但仍有許多問題需要解決，例如其對房顫發(fā)病率和死亡率的長期影響如何?房顫消融對持續(xù)性房顫的效果如何?消融術后哪些患者可以停用華法林?哪種消融策略最適合持續(xù)性房顫?新的消融技術如冷凍、超聲和激光消融的安全性和有效性如何?如何統(tǒng)一隨訪和療效判斷標準？陣發(fā)性房顫患者發(fā)展成持續(xù)性房顫幾率有多大等等？歸根結底，是由于房顫導管消融治療時間相對較短，尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學的系統(tǒng)證據(jù)。但實際上，國外房顫的臨床研究近年一直有較快發(fā)展，多項研究證實了導管消融臨床效果優(yōu)于藥物治療，特別是導管消融可以阻止陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫發(fā)展。國內學者也進行了相關臨床研究，積累了一定的循證醫(yī)學證據(jù)。

2.1 消融成功率有待進一步提高

黃從新等[8]對2006年全國1 136份環(huán)肺靜脈消融治療房顫注冊資料分析表明，平均隨訪（9.1±3.8）月，成功852例，占75%，復發(fā)284例，占25%，持續(xù)性房顫和左心房內徑增大是消融后房顫復發(fā)的危險因素，同時對127例環(huán)肺靜脈加輔助徑線消融治療持續(xù)性房顫的注冊研究表明，平均隨訪（8.9±4.1）個月，消融成功87例，占68.5%，復發(fā)40例，占31.5%。女性和左心房內徑增大是消融后房顫復發(fā)的危險因素[9]。另一項多中心注冊研究表明，在平均（6.7 ± 3.7）個月的隨訪期，環(huán)肺靜脈消融聯(lián)合心房復雜碎裂電位消融治療房顫的成功率為81.2%，復發(fā)率為18.8%。陣發(fā)性房顫成功率為88%，持續(xù)性房顫成功率為79.5%，消融術成功患者左心房內徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）明顯減小，左心室射血分數(shù)（LVEF）顯著升高[10]。楊延宗等[11]對106例陣發(fā)性房顫患者消融后平均隨訪（60.7 ± 11.8）個月，結果顯示68例（72.3%）維持竇律，26例（27.7%）房顫復發(fā)。在另一項對29例環(huán)肺靜脈消融后復發(fā)患者的研究顯示，二次消融術后隨訪（15±10）個月，5例患者出現(xiàn)房顫復發(fā)（成功率82.8%），而肺靜脈傳導恢復為復發(fā)的主要原因[12]。馬長生等[13]對86例環(huán)肺靜脈消融治療持續(xù)性房顫研究表明單次消融后平均隨訪3年時的成功率為30.2%，持續(xù)房顫病程＜1年者臨床預后相對較好。

2.2 影響消融成功率的因素

有研究表明不同年齡段再次消融后的成功率不同，＞70歲或＜0歲患者再次消融后復發(fā)率較高[14]，典型房撲可能增加房顫導管消融術后房顫的復發(fā)[15]。劉旭等[16]對342例持續(xù)性房顫患者消融后通過回歸分析顯示僅有房顫持續(xù)時間及左房容積可預測術后復發(fā)；劉興鵬等[17]對85例持續(xù)性房顫患者行環(huán)肺靜脈消融，終點為肺靜脈前庭電隔離，發(fā)現(xiàn)由陣發(fā)性房顫進展而來的短病程持續(xù)性房顫（＜1年） 是術中房顫經消融終止的獨立預測指標；曹克將等[18]對106例消融患者術中測量左心房壓（LAP），平均隨訪（14.15±1.75）個月，發(fā)現(xiàn)LAP是房顫消融術后復發(fā)的獨立危險因素之一。關于肥胖和超重對房顫導管消融治療成功率的影響，當前還存在爭議。

3 前景

隨著我國消融病例的逐年增加，消融治療房顫受到越來越多的醫(yī)生和患者的認可?？梢钥隙ǖ氖?，消融是最終解決房顫治療的重要手段。雖然當前房顫的導管消融治療仍面臨許多問題，但近幾年的注冊研究結果對制訂房顫“指南”，規(guī)范房顫患者的治療產生了重要影響[19]。在過去的三年里，依托我國房顫注冊研究平臺，開展了經導管射頻消融治療心房顫動的多中心臨床研究（AFCT研究），并取得了階段性成果?！笆濉逼陂g，我們將進一步開展房顫的發(fā)生機制及干預方法學研究，努力探索房顫的機制和最佳消融策略，不斷提高治療成功率，從而更好地服務我國房顫患者。

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