黃從新

武漢大學(xué)人民醫(yī)院

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)心律失常之一，可降低患者生活質(zhì)量，增加致殘率和致死率。經(jīng)導(dǎo)管消融是近十年來(lái)房顫治療領(lǐng)域最重要的進(jìn)展，目前已成為房顫治療的主要策略之一。為及時(shí)了解我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，并為制定我國(guó)房顫治療指南提供依據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)全國(guó)心房顫動(dòng)（房顫）工作組組織，武漢大學(xué)人民醫(yī)院具體實(shí)施，自2005年起已連續(xù)組織了5次注冊(cè)研究，在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)1998～2008年經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的情況進(jìn)行了注冊(cè)登記[1-5]。 前四次研究是通過(guò)向各注冊(cè)單位發(fā)放注冊(cè)登記表的方式獲取數(shù)據(jù)資料，2008年建立了全國(guó)房顫注冊(cè)研究網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)收集、統(tǒng)計(jì)和分析全國(guó)房顫經(jīng)導(dǎo)管消融資料，有效地提高了我國(guó)房顫注冊(cè)研究水平。

1 我國(guó)房顫注冊(cè)研究現(xiàn)狀

我國(guó)房顫注冊(cè)研究目前主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：分析我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的發(fā)展趨勢(shì)和地域分布情況、患者的一般資料情況（年齡、性別）、消融術(shù)前情況（房顫類型、房顫病程、合并基礎(chǔ)疾病和其他心律失常情況、術(shù)前抗心律失常藥物和抗凝藥物應(yīng)用、心臟結(jié)構(gòu)和功能）、消融術(shù)中情況（術(shù)式、標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、能源、并發(fā)癥）、消融術(shù)后情況（隨訪時(shí)間、房顫復(fù)發(fā)、并發(fā)癥、術(shù)后抗心律失常藥物和抗凝藥物應(yīng)用、心臟結(jié)構(gòu)和功能），并分析影響成功率和復(fù)發(fā)率的因素。

1.1 經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的發(fā)展趨勢(shì)

自1998年我國(guó)開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫以來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的病例數(shù)逐年增加。從圖1可以看出2002年以前病例數(shù)較少，2003～2006年病例數(shù)突飛猛進(jìn)，2007年后病例數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，從1998年的11例增加至2010年的4 253例。截止至2010年，注冊(cè)研究已收到接近2萬(wàn)例病例資料。需要說(shuō)明的是由于漏報(bào)等原因，我國(guó)房顫患者實(shí)際消融數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)注冊(cè)研究資料。這足以證明經(jīng)導(dǎo)管消融治療已成為我國(guó)房顫治療的主流策略之一。

1.2 經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的地域分布

2010年完成例數(shù)超過(guò)250例的醫(yī)院有7家，依次為上海胸科醫(yī)院（1 050例），北京安貞醫(yī)院（700例），北京阜外醫(yī)院（496例），武漢亞洲心臟病醫(yī)院（430例），南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（320例），廣東省人民醫(yī)院（315例），浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院（279例）。除青海省外，中國(guó)內(nèi)地其他30個(gè)省市自治區(qū)都能獨(dú)立開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫，但地區(qū)間發(fā)展極不平衡，80%病例集中在北京、上海、廣東、江蘇、浙江及湖北等省市。

1.3 患者臨床基線資料特點(diǎn)

我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的患者以男性居多，大約占70%，而且1999年后男女比例一直維持在這一水平，沒(méi)有顯著差異?；颊吣挲g總體上有逐年上升的趨勢(shì)，其平均年齡從1998年40歲增加至2010年58.8歲，而且2008年注冊(cè)資料顯示，年齡大于60歲的患者比例已接近50%。

陣發(fā)性房顫是我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的主要人群，大約占80%，但持續(xù)性房顫的比例有逐年上升的趨勢(shì)，如1998～2000年，消融均為陣發(fā)性房顫患者，而在2010年，上海胸科醫(yī)院持續(xù)性房顫的消融比例接近40%。這說(shuō)明房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證在不斷拓寬。

我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療的房顫患者近半數(shù)（48%）合并有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、卒中、風(fēng)心病、心肌病等，其中以高血壓、冠心病和糖尿病最為常見(jiàn)?？傮w而言，1998～2001年間合并基礎(chǔ)疾病的比例逐漸增加，2002年后其比例一直維持在50%左右。

左心房大小一直是房顫消融時(shí)重點(diǎn)考慮的因素之一。隨著近年來(lái)合并基礎(chǔ)疾病比例增多，經(jīng)導(dǎo)管消融治療的房顫患者的左心房直徑呈增加的趨勢(shì)，2008年平均左心房直徑已超過(guò)40 mm（40.6 mm），有6.6%的患者左心房直徑大于50 mm，這提示左心房大小已不再是房顫消融的絕對(duì)禁忌證。

1.4 導(dǎo)管消融手術(shù)資料特點(diǎn)

我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的消融術(shù)式發(fā)展較快，2000年以前僅有局灶消融一種術(shù)式，2001年始開(kāi)展節(jié)段性肺靜脈消融術(shù)，2003年環(huán)肺靜脈消融和左房基質(zhì)改良術(shù)式開(kāi)始應(yīng)用，2005年開(kāi)始環(huán)肺靜脈前庭消融，2006年環(huán)肺靜脈加心房必要輔助線消融和心房碎裂電位消融（CFAEs）開(kāi)始應(yīng)用，2007年開(kāi)展針對(duì)慢性房顫的逐級(jí)消融（stepwise ablation）的應(yīng)用，2008年雖仍以環(huán)肺靜脈消融和環(huán)肺靜脈加心房必要輔助線消融為主，但節(jié)段性肺靜脈消融比例已顯著降低（0.7%），而心房碎裂電位消融和逐級(jí)消融比例明顯增多，尤其是在環(huán)肺靜脈基礎(chǔ)上增加CFAEs消融以及逐級(jí)消融治療持續(xù)性房顫的比例明顯增多。2010年我國(guó)房顫消融術(shù)式發(fā)生了新的變化，環(huán)肺靜脈消融加心房碎裂電位消融比例增至11.3%，逐級(jí)消融比例增至13.6%，這種術(shù)式的優(yōu)化可能與近年來(lái)房顫消融成功率明顯增加有關(guān)。目前在我國(guó)房顫導(dǎo)管消融仍以環(huán)肺靜脈電隔離為主，占總體消融病例量的65.1%。這也進(jìn)一步證實(shí)了針對(duì)肺靜脈消融乃當(dāng)前房顫導(dǎo)管消融的基石，在此基礎(chǔ)上的聯(lián)合術(shù)式消融或個(gè)體化消融房顫可能為今后房顫導(dǎo)管消融的發(fā)展方向。

我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫采用的標(biāo)測(cè)方法也發(fā)展較快，從最初單用Lasso為主，到現(xiàn)在多種標(biāo)測(cè)方法如CARTO、CARTO+Lasso、CARTO+Merge、CARTO+Merge+Lasso、Ensite3000等均有使用。2010年仍以Carto系統(tǒng)為主，占到90%，其中CARTO+Lasso為目前我國(guó)消融最常用標(biāo)測(cè)方法，此不一定為最適選擇，可能與患者經(jīng)濟(jì)承受力有關(guān)。近兩年來(lái)使用CARTO+Merge等新型心臟三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的比例明顯增多，新型三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用將進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，減少X線曝光時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的能源主要為射頻，占總例數(shù)的98.5%；超聲和冷凍能源僅有少量應(yīng)用，而且主要集中在2001～2006年。射頻能源的比例在2007年為99.8%，2008～2010年，消融能源全部為射頻。

1.5 成功率和復(fù)發(fā)率趨勢(shì)

1998～2008年，我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫總的成功率為77.9%，總復(fù)發(fā)率為22.1%。總體而言，成功率經(jīng)歷了先升高后降低的發(fā)展過(guò)程，2001～2003年復(fù)發(fā)率均超過(guò)35%，而后復(fù)發(fā)率明顯降低， 2007年和2008年成功率均超過(guò)80%，分別為80.3%和84%。這說(shuō)明目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫已是較為有效的手段。

房顫類型一直是決定成功率和復(fù)發(fā)率的重要因素。陣發(fā)性房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療的成功率明顯高于非陣發(fā)性房顫的成功率。2010年陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融總體成功率約為84.8%，持續(xù)性房顫成功率約為71.4%，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫成功率約為65.6%。這說(shuō)明，在優(yōu)化術(shù)式和標(biāo)測(cè)方法后，經(jīng)導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫也可取得較好療效，而且多次消融勢(shì)必能增加持續(xù)性房顫的成功率。因此對(duì)于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融完全可以作為一線治療手段，對(duì)于部分持續(xù)性房顫也適用。但需要強(qiáng)調(diào)，針對(duì)我國(guó)國(guó)情，顯然不能達(dá)到國(guó)外指南的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，還應(yīng)首先提倡抗心律失常藥物治療，當(dāng)效果不佳時(shí)，再考慮射頻消融。

1.6 并發(fā)癥發(fā)生率

1998～2008年，我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.30%，最常見(jiàn)的是皮下血腫，占2.05%；其次是心臟壓塞，占1.22%；嚴(yán)重并發(fā)癥心房食管瘺僅有1例發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率在2002～2005年期間維持在較高水平，超過(guò)7%，其后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。2010年我國(guó)房顫導(dǎo)管消融總的并發(fā)癥發(fā)生率約為2.3%（見(jiàn)圖2）。這說(shuō)明目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫已是較為安全的治療手段。

綜上所述，可見(jiàn)：（1）我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫發(fā)展迅速，病例數(shù)呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，部分經(jīng)驗(yàn)豐富的中心技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先地位，房顫導(dǎo)管消融治療已成為我國(guó)治療房顫患者的主流策略之一；（2）地區(qū)間發(fā)展十分不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展較快，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展較慢，此明顯提示，我國(guó)房顫患者能否接受經(jīng)導(dǎo)管消融治療與其經(jīng)濟(jì)承受力密切相關(guān)；（3）經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的術(shù)式發(fā)展迅速，從最初僅有局灶消融一種，發(fā)展到多種術(shù)式并存，尤其是針對(duì)持續(xù)性房顫的消融術(shù)式不斷優(yōu)化；（4）電解剖標(biāo)測(cè)與心臟影像融合的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步提高了經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的成功率；（5）持續(xù)性房顫的比例逐年增加，且老年、左房明顯增大的患者比例也逐年增加，說(shuō)明我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的適應(yīng)證在逐步拓寬；（6）成功率呈逐年升高的態(tài)勢(shì)，尤其是在優(yōu)化術(shù)式和標(biāo)測(cè)方法后，持續(xù)性房顫成功率已明顯提高。（7）總的并發(fā)癥發(fā)生率已處于較低水平，接近國(guó)外先進(jìn)水平。

2 當(dāng)前存在的問(wèn)題

導(dǎo)管消融經(jīng)歷了10余年發(fā)展，已經(jīng)取得了令人矚目的成就，但仍有許多問(wèn)題需要解決，例如其對(duì)房顫發(fā)病率和死亡率的長(zhǎng)期影響如何?房顫消融對(duì)持續(xù)性房顫的效果如何?消融術(shù)后哪些患者可以停用華法林?哪種消融策略最適合持續(xù)性房顫?新的消融技術(shù)如冷凍、超聲和激光消融的安全性和有效性如何?如何統(tǒng)一隨訪和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)？陣發(fā)性房顫患者發(fā)展成持續(xù)性房顫幾率有多大等等？歸根結(jié)底，是由于房顫導(dǎo)管消融治療時(shí)間相對(duì)較短，尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)證據(jù)。但實(shí)際上，國(guó)外房顫的臨床研究近年一直有較快發(fā)展，多項(xiàng)研究證實(shí)了導(dǎo)管消融臨床效果優(yōu)于藥物治療，特別是導(dǎo)管消融可以阻止陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫發(fā)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)臨床研究，積累了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.1 消融成功率有待進(jìn)一步提高

黃從新等[8]對(duì)2006年全國(guó)1 136份環(huán)肺靜脈消融治療房顫注冊(cè)資料分析表明，平均隨訪（9.1±3.8）月，成功852例，占75%，復(fù)發(fā)284例，占25%，持續(xù)性房顫和左心房?jī)?nèi)徑增大是消融后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)127例環(huán)肺靜脈加輔助徑線消融治療持續(xù)性房顫的注冊(cè)研究表明，平均隨訪（8.9±4.1）個(gè)月，消融成功87例，占68.5%，復(fù)發(fā)40例，占31.5%。女性和左心房?jī)?nèi)徑增大是消融后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[9]。另一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究表明，在平均（6.7 ± 3.7）個(gè)月的隨訪期，環(huán)肺靜脈消融聯(lián)合心房復(fù)雜碎裂電位消融治療房顫的成功率為81.2%，復(fù)發(fā)率為18.8%。陣發(fā)性房顫成功率為88%，持續(xù)性房顫成功率為79.5%，消融術(shù)成功患者左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）明顯減小，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著升高[10]。楊延宗等[11]對(duì)106例陣發(fā)性房顫患者消融后平均隨訪（60.7 ± 11.8）個(gè)月，結(jié)果顯示68例（72.3%）維持竇律，26例（27.7%）房顫復(fù)發(fā)。在另一項(xiàng)對(duì)29例環(huán)肺靜脈消融后復(fù)發(fā)患者的研究顯示，二次消融術(shù)后隨訪（15±10）個(gè)月，5例患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)（成功率82.8%），而肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)為復(fù)發(fā)的主要原因[12]。馬長(zhǎng)生等[13]對(duì)86例環(huán)肺靜脈消融治療持續(xù)性房顫研究表明單次消融后平均隨訪3年時(shí)的成功率為30.2%，持續(xù)房顫病程＜1年者臨床預(yù)后相對(duì)較好。

2.2 影響消融成功率的因素

有研究表明不同年齡段再次消融后的成功率不同，＞70歲或＜0歲患者再次消融后復(fù)發(fā)率較高[14]，典型房撲可能增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)[15]。劉旭等[16]對(duì)342例持續(xù)性房顫患者消融后通過(guò)回歸分析顯示僅有房顫持續(xù)時(shí)間及左房容積可預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)；劉興鵬等[17]對(duì)85例持續(xù)性房顫患者行環(huán)肺靜脈消融，終點(diǎn)為肺靜脈前庭電隔離，發(fā)現(xiàn)由陣發(fā)性房顫進(jìn)展而來(lái)的短病程持續(xù)性房顫（＜1年） 是術(shù)中房顫經(jīng)消融終止的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；曹克將等[18]對(duì)106例消融患者術(shù)中測(cè)量左心房壓（LAP），平均隨訪（14.15±1.75）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)LAP是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。關(guān)于肥胖和超重對(duì)房顫導(dǎo)管消融治療成功率的影響，當(dāng)前還存在爭(zhēng)議。

3 前景

隨著我國(guó)消融病例的逐年增加，消融治療房顫受到越來(lái)越多的醫(yī)生和患者的認(rèn)可。可以肯定的是，消融是最終解決房顫治療的重要手段。雖然當(dāng)前房顫的導(dǎo)管消融治療仍面臨許多問(wèn)題，但近幾年的注冊(cè)研究結(jié)果對(duì)制訂房顫“指南”，規(guī)范房顫患者的治療產(chǎn)生了重要影響[19]。在過(guò)去的三年里，依托我國(guó)房顫注冊(cè)研究平臺(tái)，開(kāi)展了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)的多中心臨床研究（AFCT研究），并取得了階段性成果?！笆濉逼陂g，我們將進(jìn)一步開(kāi)展房顫的發(fā)生機(jī)制及干預(yù)方法學(xué)研究，努力探索房顫的機(jī)制和最佳消融策略，不斷提高治療成功率，從而更好地服務(wù)我國(guó)房顫患者。

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