仲文玉 魏德娥

(濟南市中心醫(yī)院 濟南 250013)

稽留流產是指胚胎或胎兒在宮內死亡后未及時自然排出[1]。由于不典型葡萄胎的臨床表現(xiàn)和稽留流產相似,但二者的預后又完全不同。因此探討二者的關系,提高葡萄胎的診斷準確率,做到早期診斷、定期隨訪,對于葡萄胎患者的預后尤為重要。分析130例稽留流產的臨床病理資料,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2008年7月我院婦科收治稽留流產患者130例,本組患者年齡21～43歲,平均(28.6±3.6)歲;其中初孕婦27例,經孕婦103例,均無葡萄胎史。

1.2 臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：停經時間48～121d;陰道少量流血72例,占55.4%;腹痛23例,占17.7%。(2)婦科檢查：子宮大小符合停經月份67例,占51.5%;子宮小于停經月份63例,占48.5%。(3)實驗室檢查：尿HCG陽性或血HCG升高;B超：宮腔內見孕卵枯萎或孕囊樣不均雜亂回聲68例,占52.3%;妊娠囊內可見胚芽或胚胎樣組織62例,占47.7%,所有患者均無心管搏動。

1.3 治療方法

所有患者均收住院治療,住院后行常規(guī)化驗,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能?；颊吣Ｒ?guī)均正常。入院后簽署知情同意書后,行清宮術或藥流,所有標本均送病理檢查。

1.4 隨訪

所有誤診病例均定期復查血HCG。

2 結果

130例稽留流產患者部分性葡萄胎13例,占10%;完全性葡萄胎1例,占0.77%;病理僅見少許滋養(yǎng)葉上皮細胞增生1例,占0.77%;總誤診率11.5%。所有誤診病例定期復查血HCG,8周后均降為正常。

3 討論

以往認為完全性葡萄胎可發(fā)生惡變,而部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理學高危因素[2]。石一復等[3]對部分性葡萄胎的惡變情況進行了探討,證實其會發(fā)生惡變,且惡變不僅限于子宮。所以正確診斷與處理稽留流產,減少葡萄胎的誤診,直接關系到患者的預后。

3.1 提高術前診斷率

臨床上葡萄胎尤其是部分性葡萄胎和稽留流產的鑒別十分困難,Rice[4]等報道部分性葡萄胎術前診斷為稽留流產者高達94%,直至清宮后組織病理檢查方可確診。本組資料顯示,誤診病例缺乏葡萄胎典型的臨床癥狀和體征,血HCG無明顯增高,超聲無典型的葡萄胎的特征,因此,給術前確診造成很大難度?；袅鳟a發(fā)生時間不同,血HCG值會有變化,并且部分性葡萄胎的血HCG無明顯升高,二者之間可能會有一定的交叉,因此單次檢查難以鑒別,動態(tài)觀察血HCG的變化對提高術前診斷率可能會有幫助。但是尚未見這方面的報道。此外,超聲可提供一定的鑒別診斷依據。Fine[5]等提出與診斷部分性葡萄胎明顯相關的兩種影像結果：不規(guī)則囊狀改變或蛻膜、胎盤及肌層的回聲增強;孕囊橫徑與前后徑之比＞1.5,當2種指標同時存在時,葡萄胎的陽性預測值為87%,當2種指標均不存在時,稽留流產的陽性預測值為90%。也有學者認為孕卵枯萎可能是部分性葡萄胎的早期表現(xiàn)[6],應注意追蹤,及時發(fā)現(xiàn)形態(tài)上的改變。因此,對于超聲圖像可疑的病例動態(tài)觀察圖像及血HCG的變化,是提高術前診斷率的有效方法。

3.2 重視術后病理診斷

本組資料術前診斷為稽留流產,術后病理不符者為11.5%,雖然與王玉萍[7]等報道(27.9%)不同,但是誤診率仍較高。因此,臨床醫(yī)師在處理稽留流產時,無論肉眼觀察結果如何,都應將標本送病理檢查。病理醫(yī)師對稽留流產的標本應仔細觀察,注意部分性葡萄胎與稽留流產中部分絨毛間質水腫變性相鑒別,認真分類,重視其病理診斷。廖松林[8]認為還有一種難以診斷的滋養(yǎng)葉上皮細胞增生病變：血或尿中HCG較正常升高,但不如葡萄胎;停經史較短;肉眼及病理檢查均無明顯葡萄;有灶狀滋養(yǎng)葉上皮細胞增生,此種情況只可作描述性報告,建議隨診。臨床醫(yī)師應根據病理診斷結果,對部分性葡萄胎或難以診斷的滋養(yǎng)葉上皮細胞增生病變定期隨訪,及時發(fā)現(xiàn)其惡變的發(fā)生并及時處理。

[1] 孔北華.婦產科學[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：92.

[2] 孔北華.婦產科學[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：339.

[3] 石一復,陳玉蘭,葉書珍.葡萄胎患者外周血染色體觀察與屬性探討[J].實用婦產科雜志,1988(2)：89.

[4] Rice Lw,Berkowitz RS,Lage JM,et al.Persistent gestational trophoblastic tumor after partial hydatidiform mole [J]. Gynecol oncol,1990,36:358.

[5] Fine C,Bundy AL,Berkowitz RS,et al.Sonographic diagnosis of partial hydatidiform mole[J].Obstet Gynecol,1989,73(3 pt 1):414.

[6] 錢蘊秋.臨床超聲診斷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：324.

[7] 王玉萍,金瑞玲.稽留流產8 6例臨床病理分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(17)：3392～3393.

[8] 廖松林.現(xiàn)代診斷病理學手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學和中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1995：553.