周婷

(武漢大學第二臨床學院2007級本科生 武漢 430071)

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張的病理機制[1]

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓升高,是引起靜脈曲張的主要原因。一般來講,淺靜脈的肌層遠較深靜脈發(fā)達;靜脈管徑越粗,肌層也越厚;同時,靜脈瓣膜和靜脈壁的堅韌度,越向遠側就越差,小腿遠側淺靜脈和深靜脈的管壁比近側淺、深靜脈薄,又因遠側靜脈壓力高于近側,所以下肢靜脈曲張易發(fā)生在小腿的淺靜脈分支。

2 臨床表現(xiàn)

原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見,小隱靜脈曲張往往是大隱靜脈曲張迅速進展的結果。主要臨床表現(xiàn)為：下肢淺靜脈蜿蜒、迂曲和擴張,下肢沉重、乏力感,在站立時癥狀明顯,行走或平臥后消失或減輕。原發(fā)性下肢靜脈曲張的早期以癥狀為主,后期則以淺靜脈曲張和因此所引起的并發(fā)癥為主。如果出現(xiàn)腫脹,就要考慮有深靜脈病變存在的可能。隨著病情進展,可出現(xiàn)踝部皮膚營養(yǎng)障礙性病變：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質硬化和潰瘍形成。

3 檢查和診斷[2～3]

根據(jù)其臨床表現(xiàn),結合雙功彩超,診斷并不困難。傳統(tǒng)的檢查方法包括：(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：病人平臥,抬高患肢使靜脈排空,在大腿根部扎止血帶,阻斷大隱靜脈,然后讓病人站立,迅速釋放止血帶,如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同理,在腘窩部扎止血帶,可檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前,止血帶下方的靜脈在30s內充盈,則表明有交通靜脈瓣膜關閉不全。(2)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干,囑病人連續(xù)用力踢腿或作下蹬活動10余次,迫使靜脈血液向深靜脈回流,使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯,張力增高,甚至有脹痛,則表明深靜脈不通暢。

雙功彩超一般采用7.5～10MHz探頭檢測。實時灰階二維超聲的靜脈圖像表現(xiàn)為：短軸切面呈橢圓形壁薄而柔軟的液性暗區(qū),長軸切面呈從近心端至遠心端逐漸變細的管腔結構,在鄰近隱-股靜脈交界處的遠側,可見隨呼吸而啟閉的隱股靜脈瓣,探頭稍加壓力可使該靜脈的管腔完全閉塞。正常大隱靜脈的多普勒頻譜表現(xiàn)為：隨呼吸而改變的相性血流,吸氣時血流速度變慢,呼氣時則增快。彩色血流成象(CDFI)表現(xiàn)為：靜脈腔內被向心的血流所充滿,其顏色和亮度取決于血流的速度和方向。判斷大隱靜脈有無倒流時,可做血流增加試驗,如屏氣試驗(Valsalva)、人工擠壓試驗、氣囊加壓和釋放試驗。血流增加試驗時,若多普勒出現(xiàn)反向血流頻譜,并且其時間＞0.5s,則可判斷為瓣膜關閉不全引起的血液倒流性疾病。另外,還可從CDFI加以判別。必要時可行下肢靜脈順行造影診斷。

4 治療

4.1 保守治療

其適應癥為：(1)范圍較小、程度較輕而又無明顯癥狀者;(2)妊娠期婦女;(3)全身情況不佳,重要生命器官有器質性病變,估計手術耐受力很差者;(4)年齡大,又不愿手術者。傳統(tǒng)的保守治療方法是采用彈力繃帶或彈力襪,壓迫下肢的曲張淺靜脈,并促使深靜脈血液回流,以減輕患肢腫脹、脹痛或沉重感。保守治療僅能延緩淺靜脈曲張的病變進程、減輕臨床癥狀和體征,而不能根治淺靜脈曲張性病變。

4.2 硬化劑注射和壓迫包扎療法

其適應癥為：(1)毛細血管擴張癥：注射療法是選用的方法。(2)非隱靜脈主干的明顯曲張淺靜脈：注射療法是手術以外的另一種可選用的方法。(3)交通靜脈：對注射療法的療效許多學者的看法尚不一致。(4)大隱靜脈主干：不少學者對注射療法的效果提出質疑,認為臨床實踐證明,手術的遠期療效遠優(yōu)于注射療法。(5)小隱靜脈主干：根據(jù)曲張的嚴重程度、股-腘段有無明顯倒流等,考慮選用注射療法是否合適。

目前應用于臨床的硬化劑在導致纖維性病理變化的能力、濃度、劑型和致痛等方面各有差異。作用較弱的硬化劑主要為鉻酸鹽甘油、0.25%～1%聚多卡醇、0.25%～0.5%十四烷基硫酸鈉、20%高滲生理鹽水和66%高滲葡萄糖液等,多用以治療毛細血管擴張和網(wǎng)狀淺靜脈曲張;作用較強的硬化劑則為4%～8%碘溶液、1%～3%十四烷基硫酸鈉和2%～4%聚多卡醇等,用以治療隱靜脈主干、隱-股(腘)段交界處和交通靜脈的倒流和曲張。其中以聚多卡醇(商品名聚桂醇)應用最為廣泛。

硬化劑注射療法的主要并發(fā)癥包括硬化劑過敏和毒性反應、硬化劑外溢或誤注人血管外組織、靜脈和靜脈周圍炎、皮膚色斑、皮下硬結等。并發(fā)癥的產(chǎn)生除了與硬化劑的種類、質量、批次有關外,還與實施者操作的熟練程度有關,應該得到臨床醫(yī)師的重視,以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

4.3 手術治療

確診為原發(fā)性下肢靜脈曲張且產(chǎn)生患者難以耐受的并發(fā)癥,只要患者能耐受手術,都應施行手術治療。傳統(tǒng)的手術方法為大隱靜脈高位結扎+主干剝脫術,并切除蜿蜒、擴張的屬支。近年來,許多學者對傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎+剝脫術,提出一些新的觀點和改進。他們認為手術時只需將有倒流性病變的隱靜脈段做選擇性的切除,即手術時只剝脫或切除有病變的部分。這一做法的好處是不但手術范圍小、創(chuàng)傷反應少、隱神經(jīng)損傷率低(4.8%),而且可保存無病變的大隱靜脈段,是以后可能用于血管搭橋轉流術的理想材料。隨著現(xiàn)代科學技術的進步,出現(xiàn)了一些微創(chuàng)手術治療方法,包括：(1)曲張靜脈刨切術;(2)腔內射頻治療;(3)腔內激光治療,其中腔內激光治療術在臨床應用的最為廣泛。

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科于2001年6月在國內首先開展EVLT術治療下肢淺靜脈曲張。經(jīng)長期臨床療效觀察,EVLT術后復發(fā)率低,療效滿意。

武漢大學中南醫(yī)院血管外科對大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈高位結扎+EVLT術,他們對640例病例進行了回顧性研究,其中左下肢277例,右下肢146例,雙下肢217例,共857條下肢。其中10條下肢有淺靜脈曲張手術史,8條下肢有硬化劑治療史。結果術后療效滿意,靜脈曲張消失,下肢酸脹沉重感明顯改善。隨訪3個月以上患者色素沉著不同程度減輕,皮膚瘙癢感消失。49例術前伴下肢活動性潰瘍患者10～15d內愈合,35例(4.1%)下肢小腿術中出現(xiàn)淺II°燙傷,外涂紫花燒傷膏后均1周內痊愈;21例(3.3%)患肢出現(xiàn)明顯疼痛,需暫時口服芬必得等止痛;94例(11%)患肢手術區(qū)出現(xiàn)不同程度皮下條狀淤斑,均1月內消失;腹股溝處小切口及多處穿刺點均I期愈合滿意,無淋巴漏、感染、延期愈合等發(fā)生。平均住院時間2.14(1.6～2.5d),較以往傳統(tǒng)手術住院天數(shù)5.4(3～10d)縮短3.26d。結論：大隱靜脈高位結扎+EVLT術治療原發(fā)性下肢靜脈曲張具有美觀、簡便、有效、安全、復發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點,凡適合傳統(tǒng)手術的患者均可采用[4]。

5 展望

隨著科學技術的日新月異,患者不僅希望治好病,更希望以最小的代價、最簡單的方法、最小的創(chuàng)傷、更美觀的方式治愈疾病,提高生活質量。所以,擺在臨床工作者面前的就是在熟練掌握手術操作方法的基礎上,對各種治療方法進行精心研究,希望找出一種療效最好、損傷最小、并發(fā)癥最少的方法。而大隱靜脈高位結扎+EVLT治療原發(fā)性下肢靜脈曲張因其眾多優(yōu)點及良好的治療效果正在受到越來越多的信賴。

[1] 張培華,黃新天.臨床血管外科學[M].第3版.北京：科學出版社,2011：561～578.

[2] 陸信武,蔣米爾.雙功彩超、腘靜脈穿刺造影、光電容積描記檢查下肢靜脈倒流的比較[J].中華外科雜志,2000,38：22～24.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：614～615.

[4] 吳云,譚最,謝友利,等.激光腔內微創(chuàng)治療640例下肢靜脈曲張[N].武漢大學學報(醫(yī)學版),2008,29(3)：387～390.