(準(zhǔn)格爾旗人民醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾 010300)

跟骨是人體最大的跗骨,在人體負(fù)重和行走中起重要作用,約占跗骨骨折的60%,占全身骨折的1%～2%,其中75%骨折涉及距下關(guān)節(jié)[1～2]。跟骨骨折致殘率高達(dá)30%[3]。其原因在于跟骨骨折復(fù)位、固定難度大,骨折畸形愈合[4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)固定材料的改進(jìn),我院自2004年9月至2009年6月采用切開(kāi)復(fù)位、可塑鈦板內(nèi)固定,結(jié)合自體髂骨或用磷酸鈣人工骨植入方法治療跟骨骨折32例,效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男21例,女11例,年齡21～59歲。左12例,右20例,雙側(cè)2例,致傷原因:高處墜落傷22例,車(chē)禍傷7例,其他3例,均為閉合性損傷,均累及距下關(guān)節(jié)并伴有跟骨關(guān)節(jié)面塌陷,Bohler角:5～0°7例,0～15°25例;按Sanders分型[5]:Ⅱ型8足,Ⅲ型16足,Ⅳ型8足。

1.2 治療方法

俯臥位,跟骨外側(cè)切口,將皮膚皮下組織及筋膜一起剝離,分離顯露跟骨外側(cè)面,用小的骨膜剝離器插入外側(cè)壁的骨折線內(nèi),向外撬開(kāi)跟骨外側(cè)壁,顯露關(guān)節(jié)面的骨折情況,結(jié)合術(shù)前CT或術(shù)前跟骨Χ線正、側(cè)位、軸位、Broden位來(lái)確定骨折面,撬撥復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。再選用大小適合的可塑型跟骨鈦板固定。撬撥過(guò)程中有塌陷者采用自體髂骨或上海瑞邦公司的磷酸鈣人工骨填充。術(shù)中可用C臂機(jī)X線Broden位監(jiān)控來(lái)了解骨折復(fù)位情況,以達(dá)到滿(mǎn)意效果。術(shù)后置引流管,常規(guī)應(yīng)用抗生素,患足適當(dāng)抬高,足踝部非負(fù)重功能鍛煉,3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重。

2 結(jié)果

本組27例均獲隨訪。隨訪時(shí)間6～36個(gè)月,平均18個(gè)月,效果滿(mǎn)意,主要表現(xiàn)患足功能良好,活動(dòng)無(wú)明顯受限,能維持工作及生活,X線平測(cè)Bohler角平均33°,跟骨寬度基本一致,采用ReigrtonNebraska百分制[6]評(píng)定療效,優(yōu)15例、良13例、可2例,差2例,優(yōu)良率92%。

3 討論

3.1 手術(shù)特征

(1)Sanders分型:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;(2)Bohler角減少10°以上;(3)有跟骨內(nèi)翻移位,畸形;(4)手法復(fù)位不滿(mǎn)意。

3.2 手術(shù)入路

根據(jù)尸體解剖血管灌注結(jié)果來(lái)看,腓動(dòng)脈主要供應(yīng)足跟底部的皮膚,脛前動(dòng)脈則主要供應(yīng)足背決大部分皮膚,因此選擇在腓動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的交界處作為切口進(jìn)入點(diǎn)可最小影響皮膚血供[7],即外側(cè)切口。另外,唐茂林等報(bào)告[8],腓動(dòng)脈下端與脛前、脛后動(dòng)脈有豐富而粗大的吻合,有益于跟骨骨折和手術(shù)切口愈合。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)

(1)恢復(fù)跟骨高度。跟骨高度喪失可致跟踺松弛,提踵困難,跟距關(guān)節(jié)平衡破壞,造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(2)恢復(fù)Bohler角。因Bohler角減少或消失,不可避免地影響到距下關(guān)節(jié)的對(duì)合,研究表明[9],后關(guān)節(jié)的凸面于距骨凹面相交錯(cuò),生物學(xué)上具極高的穩(wěn)定性,因此,Bohler角常被用作判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。(3)內(nèi)固定材料。本組全部采用俞光榮等設(shè)計(jì)的可塑型跟骨鈦板。這種鋼板后部由上、中、下三臂組成,可以分別固定于跟骨丘部,跟骨后部舌形骨折塊,跟骨外下粗隆骨折塊,再加上跟骨前突的固定,能牢固地固定跟骨骨折并恢復(fù)良好形態(tài),同時(shí)由于鈦的組織相溶性好,對(duì)減少切口感染有益處。(4)術(shù)中用C臂機(jī)Broden位監(jiān)控,可以了解骨折復(fù)位情況,Broden位是指:患側(cè)小腿內(nèi)旋45°以下脛腓聯(lián)合為中心進(jìn)行攝片或透視,投照管球應(yīng)在矢狀面上向頭側(cè)傾斜10、20、30、40°多次拍攝或透視。(5)植骨。筆者認(rèn)為,關(guān)節(jié)骨有塌陷骨折,必須進(jìn)行植骨,若不進(jìn)行植骨則容易造成關(guān)節(jié)面再次塌陷。植骨材料傳統(tǒng)方法運(yùn)用自體髂骨,取髂骨可造成患者一定創(chuàng)傷,并可能取骨部位留有后遺癥,而采用磷酸鈣人工骨填充方便,可負(fù)重,故為一種較好的植骨新型材料。(6)預(yù)防并發(fā)癥。①手術(shù)時(shí)機(jī):一般在傷后7～10d,待腫脹消退為最佳手術(shù)時(shí)間;②術(shù)中注意無(wú)創(chuàng)操作:切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜時(shí),需將皮瓣整體向上翻起,必要時(shí)行縫針將深筋膜、皮膚全層縫合,防止分離,減少用電刀,避免過(guò)度牽拉;③術(shù)畢另外置引流管,切口褥式縫合,引流管置留48～72h,并可適當(dāng)延長(zhǎng);④術(shù)后有條件可用靜脈泵減輕患肢腫脹和淤血。

總之,我們認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位可塑型鈦板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種好的選擇,可以明顯提高跟骨骨折療效,減少并發(fā)癥。

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