林 雪 敖小鳳

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 陽(yáng)江 529500

新生兒窒息是指胎兒在妊娠晚期和分娩過(guò)程中，由于缺氧或缺氧所引起的各臟器一系列的生理改變，也就是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)［1］。其預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度、復(fù)蘇是否及時(shí)、措施是否得當(dāng)有關(guān)，總結(jié)我院2008年5月～2010年5月分娩總?cè)藬?shù)中，出現(xiàn)新生兒窒息126例，輕度窒息106例，重度窒息20例。采用國(guó)際公認(rèn)的現(xiàn)代化復(fù)蘇技術(shù)(ABCDE復(fù)蘇方案):A清理呼吸道;B建立呼吸;C維持正常循環(huán);D藥物治療;E評(píng)估。評(píng)估貫穿于整個(gè)搶救過(guò)程中。為窒息新生兒提供及時(shí)的搶救措施，大大提高了窒息復(fù)蘇的成功率，現(xiàn)將我院對(duì)新生兒窒息的急救和護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

總結(jié)我院產(chǎn)科2008年5月至2010年5月活產(chǎn)新生兒2010例，窒息兒126例，窒息發(fā)生率6.27%，其中，剖宮產(chǎn)18例，胎吸8例，宮內(nèi)窘迫22例，正常分娩78例。重度窒息20例，占窒息總?cè)藬?shù)的15.87%。對(duì)輕度窒息兒給予清理呼吸道、觸覺(jué)刺激和常壓給氧后很快恢復(fù)正常，對(duì)羊水Ⅲ度糞染及重度窒息兒則給早期氣管插管清理呼吸道，正壓給氧，部分配合胸外按壓或藥物等搶救。經(jīng)積極搶救，精心護(hù)理，96例治愈，28例轉(zhuǎn)新生兒科，死亡2例。妊高征合并胎盤(pán)早剝新生兒娩出重度窒息死亡1例，臍帶脫垂死亡1例。

1.2 窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

按新生兒出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分法來(lái)衡量窒息的輕重程度。4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息［2］。如出生后1 min評(píng)8～10分，數(shù)分鐘后又降到7分及以下者也屬窒息。

2 搶救措施

按ABCDE步驟進(jìn)行復(fù)蘇。

2.1 迅速開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢

胎頭娩出后，不要急于娩出前肩，接生者用左手自鼻根向下擠壓擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，應(yīng)用吸球迅速清除口、咽、鼻、喉器官中的黏液等異物，斷臍后用消毒毛巾擦干嬰兒全身，置復(fù)溫臺(tái)保暖。并迅速擺好體位 (頭略后伸，肩部墊高2～3cm)，輕度窒息盡快用嬰兒吸痰器吸凈口腔、咽喉及鼻腔的黏液和羊水，注意電動(dòng)吸痰負(fù)壓不超過(guò)13.3kPa，抽吸時(shí)動(dòng)作輕柔，邊吸邊前后左右轉(zhuǎn)動(dòng)，每次的抽吸時(shí)間不超過(guò)10 s，直到吸干凈為止［3］。羊水混胎便或重度窒息者，可立即進(jìn)行氣管插管，在直視下清理呼吸道，防止胎糞吸入致吸入性肺炎。

2.2 觸覺(jué)刺激，促進(jìn)呼吸的建立

清理呼吸道后仍無(wú)自主呼吸，可采取用手輕彈新生兒足底，用手在腰背部沿身體長(zhǎng)軸快速、輕柔地摩擦嬰兒皮膚1～2次等方法誘發(fā)呼吸，仍無(wú)效者或雖有自主呼吸，但不充分，心率仍＜100次/min者，立即使用氣囊面罩加壓給氧人工呼吸。注意選擇合適的面罩，以能罩住上下頜尖、口及鼻為宜，面罩緊貼面部，先放于頜下緣然后再蓋沒(méi)鼻子，一般壓力為2.94～3.92kPa，流量5L/min，給氧濃度60%～80%，頻率40次/min。

2.3 恢復(fù)循環(huán)

有效正壓通氣30s后，患兒仍未復(fù)蘇，心率仍小于80次/min且無(wú)上升趨勢(shì)，應(yīng)給予胸外心臟按壓，以保證充足的心搏出量?？刹捎秒p指按壓法，按壓部位為胸骨中下1/3處，壓迫胸骨下陷1.5～2.0cm，按壓頻率為100～120次/min，每按壓3次，正壓通氣1次，按壓心臟30s后，心率＞100次/min，出現(xiàn)自主呼吸、皮膚轉(zhuǎn)紅后，停止加壓繼以面罩給氧，此時(shí)應(yīng)逐漸降低吸氧濃度，直到呼吸空氣時(shí)皮膚紅潤(rùn)后停止給氧。如果停氧又出現(xiàn)青紫，再給予能保持皮膚紅潤(rùn)的最低氧濃度，以免引起氧中毒。本組重度窒息20例，通過(guò)以上處理復(fù)蘇成功12例。

2.4 藥物治療

一般情況下很少使用藥物，藥物治療包括腎上腺素、血容量擴(kuò)充劑和碳酸氫鈉，臍靜脈是最好的給藥途徑。嚴(yán)重窒息注意保留臍帶6 cm以上，當(dāng)沒(méi)有靜脈通路時(shí)，氣管內(nèi)導(dǎo)管是給腎上腺素最容易的途徑。重度窒息者經(jīng)用100%氧適當(dāng)通氣和胸部按壓30s后心率仍低于60次/min時(shí)，可用1∶10 000腎上腺素 (0.1～0.3)ml/kg，臍靜脈推注或氣管內(nèi)注入，5min后可重復(fù)1次。母親產(chǎn)前4～6h用過(guò)鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥致新生兒呼吸抑制時(shí)，可用納洛酮0.1mg/kg，臍靜脈推注或氣管內(nèi)注入，對(duì)于加壓給氧后仍有呼吸抑制、心率慢、肌張力差和代謝酸中毒者，用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加25%葡萄糖液10ml臍靜脈緩慢推注。

2.5 評(píng)價(jià)

復(fù)蘇過(guò)程中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)估患兒呼吸、心率和皮膚，然后決定下一步操作。對(duì)于窒息嚴(yán)重，新生兒情況較差者每5～10分鐘按上述標(biāo)準(zhǔn)再評(píng)，直到總分＞7分為止，或在嬰兒窒息期內(nèi)每隔2～4小時(shí)重評(píng)1次，直到24h。

3 護(hù)理

3.1 搶救前的準(zhǔn)備

了解病史，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程變化，產(chǎn)房備齊急救藥品及器械，藥品及器材處于備用狀態(tài)，紅外線輻射臺(tái)預(yù)熱，一次性用物拆包備用，估計(jì)有重度窒息發(fā)生時(shí)，通知兒科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房參加搶救［4］。

3.2 搶救要點(diǎn)

在復(fù)蘇過(guò)程中，動(dòng)作要迅速，技術(shù)要熟練，操作要輕柔，盡量避免創(chuàng)傷，每一項(xiàng)操作做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤。

3.3 提高助產(chǎn)技術(shù)

接產(chǎn)時(shí)注意胎頭娩出后，胎肩、軀干不要急于娩出，盡量緩慢用左手自鼻向下將羊水、黏液擠出，清理呼吸道，在呼吸道分泌物未吸凈前，切忌刺激啼哭。

3.4 保暖

整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中必須進(jìn)行保暖。新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)上，并用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身，以防止熱量丟失。

3.5 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

復(fù)蘇后除密切監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸外，還要嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、前囟門(mén)張力、肌張力、抽搐、吸吮反射、尿量、皮膚顏色及窒息所致的各系統(tǒng)癥狀等變化，并注意輸液速度及不良反應(yīng)，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

3.6 哺乳

窒息復(fù)蘇新生兒哺乳時(shí)間應(yīng)適當(dāng)推遲至24～48h，喂奶后取側(cè)臥位，避免移動(dòng)，防止嘔吐。

4 體會(huì)

臨產(chǎn)后隨宮縮出現(xiàn)子宮胎盤(pán)血流量減少，一些潛在的危險(xiǎn)往往在此時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，尤其是高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)后動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程圖，及時(shí)了解宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，產(chǎn)程長(zhǎng)特別是潛伏期延長(zhǎng)，使孕婦處于極度疲勞狀態(tài)，加之可能出現(xiàn)的相對(duì)性頭盆不稱，以致胎兒受壓，胎兒缺氧，產(chǎn)程延長(zhǎng)使胎兒承受缺血缺氧的時(shí)間延長(zhǎng)，最終將導(dǎo)致不可逆性缺氧而發(fā)生新生兒窒息。宮縮過(guò)強(qiáng)宮腔壓力急劇升高也可導(dǎo)致胎兒急性缺氧，胎膜破裂后注意羊水性狀，有無(wú)臍帶脫垂，嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素催產(chǎn)的指征及劑量，需要時(shí)應(yīng)專人守護(hù)觀察［5］。

新生兒窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵是迅速糾正缺氧［6］，做到早預(yù)防、早判斷、早復(fù)蘇。同一組復(fù)蘇人員必須配合默契，操作迅速、準(zhǔn)確無(wú)誤、熟練掌握每一項(xiàng)操作，根據(jù)新生兒窒息嚴(yán)重程度，均采取ABCDE復(fù)蘇方案，其中，A是根本，B是關(guān)鍵，評(píng)估貫穿整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程。呼吸、心率、皮膚顏色是窒息復(fù)蘇的三大指標(biāo)，并遵循評(píng)估→決策→措施→再評(píng)估→再?zèng)Q策→再措施程序，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇，對(duì)重度窒息患兒及時(shí)轉(zhuǎn)NICU治療。本組126例新生兒窒息患兒嚴(yán)格按照ABCDE步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其中98例經(jīng)過(guò)AB步驟即可復(fù)蘇，20例經(jīng)過(guò)ABC步驟可復(fù)蘇，8例經(jīng)過(guò)ABCD步驟，29例轉(zhuǎn)NICU治療。復(fù)蘇后嚴(yán)密觀察病情、精心護(hù)理、積極治療，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高搶救成功率。

［1］王得智，徐蘊(yùn)華，陳自勵(lì).胎兒窘迫與宮內(nèi)復(fù)蘇新生兒窒息診斷與急救［J］.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(1):3.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:338－358.

［3］陳自勵(lì).新生兒窒息的現(xiàn)代概念和診斷治療進(jìn)展［J］.中華實(shí)用兒科雜志，2000，15(5):307－310.

［4］李桂花.心肺復(fù)蘇臨床配合體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(4):343.

［5］范運(yùn)閣，張鳳榮.分娩方式與產(chǎn)程對(duì)新生兒窒息的影響［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2001，10(3):236.

［6］李萍.新生兒缺氧缺血性腦病45例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(12):155.