430070 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院 盧金山 張?jiān)?吳峰

海洛因合并美沙酮中毒二例

430070 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院 盧金山 張?jiān)?吳峰

1 一般資料

例1：某患者，女性，43歲，初中文化，無(wú)業(yè)，海洛因依賴14年，先后自愿戒毒30余次，近2年被勞動(dòng)教養(yǎng)強(qiáng)制戒毒。入院前靜脈注射海洛因20d，劑量0.5g/d?；颊呷朐褐髟V夸大依賴劑量為2.5g。入院查體：神志清楚，自主體位，檢查合作。體溫36.4℃，呼吸18次/min，心率72次/min，血壓14/9kPa。心肺檢查無(wú)異常，肝、腎功能化驗(yàn)檢查正常，HIV陰性，尿嗎啡檢查陽(yáng)性。根據(jù)患者自訴海洛因依賴劑量，入院當(dāng)日給予美沙酮70mg口服，第2天口服美沙酮50mg，第2天下午17時(shí)因家中急事自動(dòng)出院。到家后，患者靜脈注射海洛因約0.5g，注射器未能拔出便意識(shí)不清，喚之不醒，面色蒼白，四肢發(fā)涼，口唇發(fā)紺，送回醫(yī)院搶救。查體：心率54次/min，血壓9/6.5kPa，呼吸5～6次/min。雙側(cè)瞳孔小于1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌張力下降，腱反射未引出。立即行人工呼吸、給氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈注射納絡(luò)酮0.8mg，注射過(guò)程中，患者出現(xiàn)四肢抽搐，躁動(dòng)，突然坐起又躺下，自主呼吸16次/min，雙側(cè)瞳孔3mm左右。病人仍斷續(xù)呈嗜睡狀，給予納絡(luò)酮1.6mg加入質(zhì)量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，患者不易喚醒時(shí)重復(fù)靜脈注射納絡(luò)酮0.4mg。給予病人特殊護(hù)理，持續(xù)觀察15h，共用納絡(luò)酮3.6mg，患者生命體征恢復(fù)正常。對(duì)該患者給予中西醫(yī)結(jié)合戒毒治療，住院12d出院。

例2：某患者，男性，36歲，已婚，個(gè)體戶，自1995年始吸食海洛因，3個(gè)月后產(chǎn)生依賴，曾自愿戒毒10多次，強(qiáng)制戒毒2次。于2008年參加社區(qū)免費(fèi)美沙酮門診，口服美沙酮60mg/d維持治療。1周后，因朋友從外地回來(lái)聚會(huì)，一晚上靜脈注射海洛因3次，0.2～0.3mg/次。被家人找到時(shí)已昏迷不醒，注射器尚未拔出，面色蒼白，口唇發(fā)紺，即送我院門診。查體：患者深度昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)檢查深淺反射均未引出，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小。心率48次/min，呼吸3～4次/min，血壓6/3kPa?？诮橇鞒鑫餅榭Х壬?，立即給予納絡(luò)酮0.8mg靜脈注射，每10min重復(fù)注射1次，并絡(luò)洛酮1.6mg加入質(zhì)量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液中維持靜脈點(diǎn)滴。尼可剎米0.75mg，洛貝林9mg，二甲弗林24mg，靜脈注射。人工呼吸、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管，建立兩條靜脈通道。多巴胺20mg加入質(zhì)量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液250mL，靜脈點(diǎn)滴；地塞米松10mg加入質(zhì)量濃度為0.1g/mL的葡萄糖100mL，靜脈點(diǎn)滴。甘露醇250mL加壓靜脈點(diǎn)滴，預(yù)防腦水腫；質(zhì)量濃度為0.05g/mL的碳酸氫鈉100mL，靜脈點(diǎn)滴，糾正酸中毒。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)15h，納絡(luò)酮反復(fù)靜脈注射共12.8mg(共32支)，病人神志逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入病房戒毒治療，10d后出院。

2 討論

美沙酮替代遞減療法、美沙酮大劑量維持療法已被廣泛用于阿片類藥物依賴治療，其療效也早已得到公認(rèn)和肯定，社區(qū)免費(fèi)美沙酮口服門診的廣泛普及是政府對(duì)吸毒人員的關(guān)懷，對(duì)降低吸毒人員的犯罪率和艾滋病的預(yù)防起到了積極的作用。但是，對(duì)美沙酮口服維持治療的患者，如果缺乏嚴(yán)格有效的監(jiān)管，可能會(huì)出現(xiàn)口服美沙酮和吸毒并存，甚至?xí)l(fā)生中毒死亡的病例。部分海洛因依賴者戒毒目的不純，如住院口服美沙酮比吸毒便宜；戒毒后復(fù)吸快感會(huì)更強(qiáng)烈，戒毒時(shí)為避免出現(xiàn)戒斷癥狀，夸大吸毒劑量，爭(zhēng)取服用更多的美沙酮，甚至追求有快感等。不管是美沙酮替代遞減療法或是美沙酮維持療法，醫(yī)生要遵守寧少勿多的原則，否則醫(yī)源性中毒病例不可避免。

海洛因主要代謝成分是嗎啡，半衰期2～3h。海洛因中毒的急救，不伴有酸中毒、腦水腫和呼吸、循環(huán)衰竭的繼發(fā)病情，納絡(luò)酮早期足量6h即可完成搶救治療。美沙酮的半衰期15h左右，體內(nèi)維持時(shí)間約24h，美沙酮中毒的急救最少應(yīng)15h以上。阿片類受體拮抗劑納絡(luò)酮半衰期只有20～30min，在急救過(guò)程中，有的病人在經(jīng)過(guò)靜脈注射納絡(luò)酮后會(huì)短期出現(xiàn)意識(shí)清醒和呼吸抑制的解除，但病情會(huì)反復(fù)，千萬(wàn)不可中斷觀察和治療。納絡(luò)酮的代謝在肝內(nèi)，只要肝功能正常，無(wú)明顯的毒副作用，可增大劑量，例2病人曾用到12.8mg(32支)，未見(jiàn)毒副作用表現(xiàn)。

本文認(rèn)為海洛因合并美沙酮的急救，納洛酮的使用應(yīng)早期、大量、足時(shí)并維持直至患者意識(shí)障礙、呼吸抑制、瞳孔縮小三聯(lián)征徹底消失為止。

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2010-05-10)