310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 徐春仙

急性心肌梗死誤診肺炎一例

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。急性心肌梗死在臨床上較常見，病死率達(dá)25%。典型心肌梗死診斷并不困難，有些病人因其首發(fā)癥狀不典型而致誤診、延診，入院較晚而影響其預(yù)后?，F(xiàn)將本人在外院進(jìn)修過程中所遇到的1例誤診病例分析如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，65歲，農(nóng)民，因胸痛、咳嗽在門診就治。自訴無高血壓、心臟病史。查體：T 36.8℃，P 96次/min，R 22次/min，BP 130/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，左肺可聞及少許濕性音。心率96次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部無壓痛。輔助檢查血常規(guī)：WBC 10.5×109/L，L 15.2%，M 3.6%，N 81.2%。胸部X線示左下肺炎，門診以肺炎收入科。進(jìn)行抗感染等對(duì)癥治療，未行心電圖檢查。入科4h后患者出現(xiàn)劇烈胸痛，并向左臂放射性疼痛，伴面色蒼白、暈厥。查體：T 36.8℃，BP 90/60mmHg，呈急性面容，意識(shí)模糊，心率70次/min，心音低鈍，節(jié)律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，未聞及病理性心音，腹軟。急查床邊EKG顯示急性前壁、間壁心梗，頻發(fā)性室早呈三聯(lián)律。aVL、V1、V2、V3、V4出現(xiàn)病理性Q波，CK-MB 27U/L，肌鈣蛋白I 2μg/L，給予行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗凝、溶栓、糾正心律失常治療，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，10min后患者心跳驟停，血壓測(cè)不到，急給予心臟除顫，后患者心率恢復(fù)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影示：左旋支中段狹窄90%、左前降支全閉、右冠狀動(dòng)脈輕度狹窄。行PTCA+stent術(shù)安放支架，術(shù)后患者一般情況良好。

2 討論

心肌梗死發(fā)生是由于心肌缺血性損傷導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡、壞死。典型癥狀表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，伴左上臂放射痛，病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。伴休克、心律失常；少數(shù)病人癥狀不典型，表現(xiàn)：頜下及咽部、舌根、頸部疼痛，惡心、嘔吐、腹痛、胸悶、咳嗽等，容易誤診[1]。該病例首先表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸不暢、胸痛癥狀，這是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ罆r(shí)，心排血量下降，心室舒張終末期心室腔內(nèi)壓力增高，造成常見的肺靜脈淤血性心功能不全。綜上所述，誤診主要有3點(diǎn)原因：①患者急性心肌梗死時(shí)癥狀不典型，無典型胸痛癥狀。②詢問病史不仔細(xì)。沒有盡早行心電圖、心肌酶譜檢查。目前常用的實(shí)驗(yàn)室檢查中CK-MB、肌球蛋白、肌鈣蛋白最為敏感，采用心電圖對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行診斷是目前最常用的方法，對(duì)于ST段抬高型心梗有特異性，但是由于病程及患者個(gè)體的原因，心電圖表現(xiàn)常不典型，但正常心電圖不能排除心肌梗死。③鑒別診斷存在著片面性，局部癥狀易先入為主，對(duì)患者的急性咳、痰、喘不做全面客觀分析，對(duì)心源性肺疾病認(rèn)識(shí)不足，思路狹窄，忽視了心電圖的檢查，造成誤診[2]。

[1]張玉東，鄧博夫.青年人心肌梗死21例臨床分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1998，21(7)：363.

[2]石大勝.急性心肌梗死誤診原因的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2009，31(6)：37.

1005-619X(2011)02-0172-01

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