施 玲，黃燕飛

（云縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 云縣 675800）

剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)，挽救母嬰生命最重要、最常見的產(chǎn)科手術(shù)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，疤痕子宮剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科合并癥也逐年增高，剖宮產(chǎn)時出血呈不斷上升趨勢[1]。我院對148例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦施行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，達(dá)到了止血效果，大多數(shù)保留了子宮，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 選擇我院婦產(chǎn)科自2005年6月～2010年6月因剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥600ml行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)148例病例，年齡17～43歲，孕34～42周，初產(chǎn)婦92例，經(jīng)產(chǎn)婦56例。術(shù)前常規(guī)行凝血功能檢查無異常。出血原因：子宮收縮乏力81例，前置胎盤17例，胎盤早剝5例，妊娠期高血壓疾病31例，滯產(chǎn)5例，胎盤植入3例，巨大兒3例，子宮切口撕裂3例，合并疤痕子宮42例。出血量600～4500ml，其中600～1000ml 87例，＞1000ml 61例。經(jīng)常規(guī)按摩子宮、直腸放置米索前列醇、宮體及靜脈分次推注縮宮素60U及宮壁注射欣母沛250μg等處理無效時或效果差時，給予行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。

方法：麻醉為硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。提出子宮，將子宮向需縫扎子宮動脈上行支的對側(cè)牽拉，于剖宮產(chǎn)子宮切口稍下方約1～2cm處用1號可吸收線，由子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)從前向后穿過子宮肌層，不要穿透子宮內(nèi)膜，然后再從子宮動靜脈叢的最外側(cè)無血管區(qū)自后向前穿過，最后打結(jié)結(jié)扎子宮動脈上行支，同時注意檢查，防止闊韌帶血腫，同法處理對側(cè)，必要時可縫合結(jié)扎第2道，但不做“8”字縫合，以免發(fā)生動靜脈瘺[2]。

結(jié) 果 止血效果：本組148例病例行子宮動脈上行支結(jié)扎后，122例子宮迅速變硬，出血立即停止或顯著減少，14例因胎盤植入（2例）、胎盤早剝（2例）及前置胎盤（10例）行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎后胎盤剝離面仍有活動性出血，給予加用宮腔紗條填塞術(shù)，9例因子宮收縮乏力，給予加用B-Lynch縫合術(shù)，觀察30min無活動性出血，常規(guī)關(guān)腹，行宮腔填塞紗條者于術(shù)后24～48h在靜脈滴注縮宮素的情況下從陰道取出填塞紗條，3例因重度胎盤早剝（1例），胎盤植入（1例），子宮收縮乏力（1例），給予行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)后仍有活動性廣泛子宮出血，加用宮腔填塞紗條術(shù)或B-Lynch縫合術(shù)觀察30min仍有滲血，總出血量超過3500ml，給予行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后無再次出血病例。術(shù)后并發(fā)癥：無1例出現(xiàn)誤縫或損傷輸尿管、膀胱及腸管，無子宮缺血壞死及闊韌帶血腫等并發(fā)癥。子宮復(fù)舊情況：術(shù)后42～45d來院復(fù)查，行B超檢查顯示，子宮大小正常141例，較正常稍大4例，子宮回聲均勻，雙側(cè)附件正常，術(shù)后1～6個月月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量與分娩前無明顯變化。

討 論 子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)闊韌帶基底部，宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于距宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上、下2支，即宮體支與宮頸—陰道支。宮體支至宮角處又分為宮底支、輸卵管支及卵巢支。卵巢動脈自腹主動脈分出，在輸卵管系膜進(jìn)入卵巢門分出若干支供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角附近與子宮動脈上行的卵巢支相吻合。陰道動脈與子宮動脈陰道支和陰部內(nèi)動脈分支相吻合[3]。子宮體、宮頸、卵巢動脈的分支上下、左右均有吻合。根據(jù)子宮的供血特點，阻斷子宮動脈上行支，就能阻斷子宮體的供血主干，達(dá)到止血的目的，尤其適于宮體部出血。雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)就是以上述理論為基礎(chǔ)的臨床應(yīng)用。而且結(jié)扎子宮動脈上行支后髂內(nèi)動脈能很快建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會缺血壞死，數(shù)月后，子宮收縮復(fù)舊，縫扎血管的可吸收線變松及自行吸收，血管可再通，不影響子宮血運，不影響以后的月經(jīng)復(fù)潮及再次妊娠與分娩。

子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部伸展形成，臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達(dá)7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分[3]。此時輸尿管離子宮下段切口已有一定距離，在剖宮產(chǎn)子宮切口稍下方1～2cm處行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)不容易損傷輸尿管，安全性高。

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)同樣可以起到剖宮產(chǎn)術(shù)中出血止血效果，但髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)操作難度大，易損傷輸尿管和髂外動脈，而且髂內(nèi)動脈結(jié)扎后并不能完全阻斷血流，僅使動脈壓下降80%～85%，且盆腔側(cè)支循環(huán)很快建立，其有效率僅為42%[4]，故臨床首選子宮動脈結(jié)扎術(shù)，次選髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)[5]。

血管性介入治療雖然止血效果肯定，不良反應(yīng)少，但設(shè)備昂貴，技術(shù)性強，基層醫(yī)院無法開展，且操作需要一定時間，時間延長，對在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血的病例，無法達(dá)到最迅速、高效的止血目的，不宜首選。

宮腔填塞紗條對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是1種經(jīng)典的止血方法，該方法快速、簡潔而有效，但容易引起潛在性感染，抗生素使用長，填塞不好更易出血，故近年來已較少使用。只有單純行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎效果不滿意時，才加予使用。

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血最較多，短時間之內(nèi)出血即可達(dá)上千毫升，此時單純依靠宮縮劑及宮體按摩往往不能奏效，果斷正確的結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及伴隨靜脈，血液明顯減少，子宮缺血刺激子宮收縮，可進(jìn)一步壓迫血竇止血[6]，達(dá)到快速止血的目的。

[1]鄭九生，黃維新.剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):408.

[2]李全德，高榮蓮.實用產(chǎn)科手術(shù)圖譜[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:105.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:8.

[4]肖梅，史佃云.改良B-Lynch綜合術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003,19（2）：125.

[5]李淑貞.產(chǎn)后出血急癥子宮切除的高危因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008,2（46）：78-79.

[6]秦玉靜，李楓，王曉雷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)扎子宮動脈上行支預(yù)防產(chǎn)后出血86例預(yù)后分析[J].中國婦幼保健，2005,20（15）：50-51.