李建昌，李俊昌，李俊達(dá)

（易門縣人民醫(yī)院 骨科，云南 易門 651100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是中老年人較常見的骨折之一。手法復(fù)位后采用石膏或夾板外固定常不能維持復(fù)位后的位置，出現(xiàn)橈骨短縮及骨折再移位，最終造成骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能障礙[1]。因此，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折主張切開復(fù)位內(nèi)固定[2-3]。針對(duì)中老年人骨質(zhì)較疏松且骨折易粉碎不易著釘?shù)奶匦裕捎面i定接骨板內(nèi)固定，取得滿意的療效。

資料與方法 本組15例均為橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，男6例，女9例；年齡51～68歲，平均59歲。左側(cè)7例，右側(cè)8例。跌倒傷8例，高處墜落傷2例，車禍傷5例。術(shù)前掌傾角平均～10°，尺偏角平均8°。骨折按AO/ASIF分型，B3型4例，C1型7例，C2型3例，C3型1例。均為閉合性損傷，無(wú)神經(jīng)、血管合并傷。

手術(shù)方法：所有病例采用腕掌側(cè)入路，皮膚切口沿橈側(cè)腕屈肌表面，起自腕橫紋，向近端延伸6～8cm，切開橈側(cè)腕屈肌掌側(cè)的腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌腱鞘牽向尺側(cè)，將橈動(dòng)脈拇長(zhǎng)屈肌腱牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。將旋前方肌自橈骨附著處銳性切開，向尺側(cè)的骨膜下剝離，顯露整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面。清理骨折端血腫及軟組織，復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整。骨折端不穩(wěn)定，可以克氏針臨時(shí)固定骨塊。將有解剖角度的鎖定接骨板植于掌側(cè)，C型臂透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線可，鎖定接骨板貼服良好。先于橢圓形滑動(dòng)孔打人1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，而后在遠(yuǎn)端鎖定孔安裝導(dǎo)向器，測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰人并鎖定，而后在遠(yuǎn)端鎖定孔安裝導(dǎo)向器，測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰人并鎖定。C型臂透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳。內(nèi)固定可靠，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)滿意，沖洗止血，放置引流管逐層閉合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h拔除引流管。常規(guī)抗生素預(yù)防感染。前臂中立位石膏托外固定3周，注意手指血液循環(huán)、感覺(jué)及活動(dòng)。3周后拆除外固定。開始逐步腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺、橈偏功能鍛煉，循序漸進(jìn)1～2個(gè)月，而后每隔3～6個(gè)月根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能情況及攝片來(lái)觀察骨折復(fù)位情況。

結(jié) 果 15例術(shù)后隨訪7～16個(gè)月，平均11個(gè)月：15例切口均Ⅰ期愈合。1例出現(xiàn)長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)疼痛。骨折愈合時(shí)間為9～13周，平均10.5周。隨訪期間骨折端對(duì)位良好，未見螺釘松動(dòng)。腕部X線片測(cè)量。平均尺偏角17°，掌傾角9°，橈骨長(zhǎng)度均已恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)或大部分恢復(fù)。按Denist功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)6例，良8例，可1例。

討 論 中老年人由于多伴有骨質(zhì)疏松，在同樣的外力作用下常形成粉碎性骨折，而對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位后在短期內(nèi)骨折位置可能比較滿意，但由于干骺端無(wú)法提供足夠強(qiáng)度的骨性支撐，易發(fā)生橈骨短縮，橈骨的掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度的丟失，從而影響腕關(guān)節(jié)的功能。傳統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端“T”形鋼板螺釘固定，由于螺釘在松質(zhì)骨中不具有鎖定作用，早期的功能鍛煉在應(yīng)力和肌肉張力下易導(dǎo)致復(fù)位丟失、內(nèi)植物松動(dòng)而影響療效。針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折和骨質(zhì)疏松患者，鎖定接骨板最明顯的優(yōu)越性是遠(yuǎn)端的自鎖螺釘、它可以防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的螺釘及骨折移位[4]，從而達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)固定效果。

對(duì)于骨折位于干骺端尤其是骨質(zhì)疏松和C型骨折，此類骨折對(duì)復(fù)位和功能恢復(fù)要求較高，治療更為困難。橈骨遠(yuǎn)端“T”形鎖定接骨板由于螺釘尾部與鋼板成鎖定狀態(tài)，釘板之間具有角度穩(wěn)定性，可對(duì)骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定。盡管骨折復(fù)位后存在骨缺損。骨折塊缺乏有效的支持，但由于鋼板與螺釘之間具有角度穩(wěn)定的特點(diǎn)，鎖定螺釘固定骨折塊后，骨折塊不易發(fā)生移位，允許進(jìn)行早期功能鍛煉。另外，中老年人肢體微循環(huán)功能下降，骨膜和髓腔內(nèi)血液供應(yīng)差，而鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，鎖定螺釘和接骨板結(jié)合為1個(gè)整體，成為1個(gè)內(nèi)固定支架，不用剝離骨膜，使接骨板與骨面間壓力降至最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，為骨折愈合創(chuàng)造了良好條件。

本組病例從隨訪的影像學(xué)資料及術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能評(píng)定看，骨折復(fù)位良好，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，其中1例術(shù)后因嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而長(zhǎng)期疼痛。綜上所述，鎖定接骨板無(wú)疑是治療中老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的較好選擇。

[1]LEE BP，TAN CT.Comminuted intra-articular fracture of the distal radius-results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med J,1992,33(6):612-615.

[2]姜保國(guó)，張殿英.傅中國(guó)，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨科雜志,2002,22（2）：80-83.

[3]王其友，蔡道章，徐義春，等.鎖定加壓接骨板在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2004，20 （3）：162-163.

[4]張殿英，姜保國(guó)，傅中國(guó)，等.斜T形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究[J].中華手外科雜志，2004，20 （1）：24-26.