張煒敏 洪峰 王海東 何廣學 郭暉 張秀梅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730;2.中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;3.北京結(jié)核病控制研究所 北京 100035;4.中國疾病預(yù)防控制中心 北京 102206)

目前結(jié)核病仍然是重要的公共衛(wèi)生問題,我國是全球結(jié)核病(TB)高負擔國家,患者數(shù)居全球第二位[1],同時也是耐多藥(MDR)結(jié)核病患者數(shù)最多的國家之一[2]。由于肺結(jié)核的傳播途徑難以截斷,如果傳染性肺結(jié)核患者沒有得到早期發(fā)現(xiàn)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染預(yù)防控制措施不到位、人群聚集場所通風不良等,肺結(jié)核一旦發(fā)生,容易造成在醫(yī)療機構(gòu)、人群聚集場所的傳播。特別在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),醫(yī)務(wù)人員頻繁的暴露,感染結(jié)核的風險會明顯升高[3]。一些地方開展的結(jié)核病感染控制相關(guān)研究也表明,醫(yī)院的結(jié)核病感染控制措施不到位,醫(yī)院將是肺結(jié)核等呼吸道感染疾病暴發(fā)和傳播的危險場所[4-5],一些地方的機構(gòu)感染控制措施不到位,醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病感染率和患病率較高[6]。本研究依據(jù)《中國結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊》[3],采用《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價表》對4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查,了解結(jié)核病感染預(yù)防控制的實施情況。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象 本研究選取的調(diào)查對象是4家分布在不同省份,不同類型,不同規(guī)模和級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法 本研究是現(xiàn)況調(diào)查,采用統(tǒng)一的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價表》[3]對上述4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查,調(diào)查方式有調(diào)查者直接觀察法和測量法,查閱被調(diào)查機構(gòu)相關(guān)資料和調(diào)查該機構(gòu)負責感染控制的人員。

1.3 統(tǒng)計分析 將填好的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價表》[3]采用Epidata 3.1進行雙錄入,建立數(shù)據(jù)庫,用SPSS 17.0和Excel進行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 機構(gòu)一般信息 被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)特征見表1。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)核病住院床位分別從54到231張不等,平均占總編制床位的33.7%,結(jié)核病觀察床位更是欠缺,只有機構(gòu)A有占總編制床位數(shù)的34.3%的結(jié)核病觀察床位,其他3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均沒有結(jié)核病觀察床位,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全院門診住院情況及結(jié)核病門診住院情況詳見表2。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況見表3。

表1 4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特征

表2 4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)及2009年門診、住院人數(shù)

表3 4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況(名)

表4 4家機構(gòu)TB感染控制管理措施的實施情況(機構(gòu)個數(shù))

2.2 組織管理 組織管理主要包括：建立健全的結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織,制定政策、計劃和預(yù)算,評估感染風險,加強人力資源建設(shè),合理設(shè)計建筑布局,開展健康教育,實施監(jiān)控和評價,開展科學研究等內(nèi)容[3]。在結(jié)核病感染控制的組織建設(shè)、計劃制定及職工培訓(xùn)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均成立了相應(yīng)的結(jié)核病感染控制組織機構(gòu)或指派人員專門負責感染控制工作,該組織機構(gòu)由分管副院長領(lǐng)導(dǎo),由感染科的負責人具體負責實施;4家機構(gòu)都建立了感染控制制度,并有相應(yīng)的書面的感染控制計劃或檢查記錄,并且結(jié)核病感染控制計劃都包括結(jié)核病篩查、咳嗽禮儀和呼吸道衛(wèi)生、獨立就診區(qū)、個人防護、檢查結(jié)果反饋時間、患者的登記和報告、治療管理、環(huán)境控制措施的使用監(jiān)測和維護、員工感染控制培訓(xùn)和結(jié)核病感染控制計劃的監(jiān)控等主要內(nèi)容;4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有職工都接受過感染控制培訓(xùn)。

在感染控制監(jiān)控評價方面,只有2個省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對其機構(gòu)的設(shè)施設(shè)計進行過感染控制評價,同樣也只有2個省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對其機構(gòu)的患者就診檢查流程進行過評價。而在結(jié)核病感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中只有1個省級機構(gòu)(機構(gòu)A)定期開展結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價,其他3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均未開展該項工作。這些感染控制監(jiān)控評價周期一般是3～6個月。

在患者的轉(zhuǎn)診、查痰、登記等方面都能對結(jié)核病患者按照國家指南實施直接觀察下短程化療(DOTS)管理,但在宣傳結(jié)核病感染控制過程中,有1個機構(gòu)(機構(gòu)B)沒有給所有患者或探視者提供結(jié)核病感染預(yù)防控制宣傳材料。

2.3 管理措施 管理措施是指在診斷治療傳染性肺結(jié)核患者過程中,通過采取一系列控制措施防止產(chǎn)生飛沫核,從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風險[3]。在管理措施方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能做到將門診確診的傳染性患者、住院確診的傳染性患者、門診確診的耐多藥患者和住院確診的耐多藥患者與其他人分開。而在咳嗽篩查、咳嗽者單獨候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣等方面參差不齊,其中采取措施將咳嗽患者與其他人分開的和張貼咳嗽禮儀宣傳材料的,在4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中都僅有 2個機構(gòu)(機構(gòu) A和機構(gòu) D)實行(表4)。4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最近10例涂陽肺結(jié)核患者從送痰到治療的平均時間約為2 d,都采取了縮短患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)停留時間,各個機構(gòu)采取的措施不盡相同,具體措施包含優(yōu)先掛號、預(yù)約掛號、就診卡一卡通、增加服務(wù)窗口、優(yōu)先檢查、患者留痰樣后回家等電話通知這些措施。

表5 4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)通風情況(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)個數(shù))

關(guān)于本機構(gòu)職工的健康管理措施問題,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有3個機構(gòu)對職工進行體檢,其中2個(機構(gòu)A和 B)是每24個月體檢 1次,另外 1個(機構(gòu)D)是12個月體檢1次,體檢記錄保存在本機構(gòu)預(yù)防保健科或自己保存。關(guān)于本機構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄,除了1個無職工患結(jié)核病記錄的市級機構(gòu)(機構(gòu)C)之外,其他3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均保存了本機構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄。從有記錄的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的記錄來看,在過去5年內(nèi),均有職工患結(jié)核病,3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共有6例結(jié)核病患者。這6例患者均是醫(yī)生或護士,其中護士5例,醫(yī)生 1例。6例患者的工作年限少則2年,多則18年不等。

2.4 環(huán)境和工程控制 環(huán)境工程控制,主要指對建筑布局進行合理設(shè)計,對受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進行處理,以達到降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度[3]。就布局設(shè)計來看,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在機構(gòu)的門診、住院病房、實驗室布局設(shè)計方面,只是在候診區(qū)布局設(shè)計方面有一個省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(機構(gòu)B)的結(jié)核門診與普通門診沒有分開,候診區(qū)的患者比較擁擠。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了布局設(shè)計較合理外,各機構(gòu)的消毒工作都能合理地進行。

而在通風方面,盡管4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都裝有通風設(shè)備,但是除了4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的候診區(qū)和實驗室均通風良好之外,其他有關(guān)通風措施,尤其在通風設(shè)備的定期檢測和維護方面的工作分別只有1個和2個機構(gòu)實行該措施(表5)。

在利用紫外線燈方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均安裝了紫外線燈,而且有常規(guī)維護計劃。在紫外線燈使用方面都注意到了使用安全問題,當患者在病房時均不開啟紫外線燈。

在環(huán)境和工程控制的其他方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都能合理地處理醫(yī)用垃圾,也能夠?qū)ι锇踩襁M行定期檢查和更換濾芯,以防結(jié)核分枝桿菌的污染和播散。

2.5 個人防護 個人防護是感染控制的第三層控制措施,是管理措施、環(huán)境和工程控制的有益補充[3]。在結(jié)核病感染控制的個人防護方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均為職工連續(xù)提供結(jié)核病感染預(yù)防控制學習機會和每年進行相關(guān)考試,除了有1個市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(機構(gòu)C)外,其他3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均為工作人員提供醫(yī)用防護口罩。雖然有3個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為工作人員提供醫(yī)用防護口罩,但只有1個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員(機構(gòu)A)接受了醫(yī)用防護口罩的佩戴適合實驗培訓(xùn),因此關(guān)于醫(yī)用防護口罩的佩戴適合實驗這方面亟需加大力度實施。

2.6 健康教育 4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均開展了對政府領(lǐng)導(dǎo)宣講結(jié)核感染控制的狀況和開展該工作的意義等有關(guān)結(jié)核病感染控制的宣傳活動,也制作和發(fā)放了有關(guān)結(jié)核病感染控制的布告、宣傳單、小冊子、影像資料等相關(guān)健康教育資料,并在分診處、候診室、門診等重要場所顯要位置放置或播放有關(guān)結(jié)核感染控制的宣傳資料,對就診的患者進行有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制知識的健康教育。在面向公眾開展結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育活動中,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中各有1個省級(機構(gòu)B)和市級(機構(gòu)D)機構(gòu)未對結(jié)核病患者及公眾開展有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制的健康教育活動。

3 討論

結(jié)核病感染控制是結(jié)核病最重要的預(yù)防措施之一,也是國際上開始在全球推行的一項重要的預(yù)防措施[7]。結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和三種控制措施組成,其中,三種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制及個人防護[3]。

依據(jù)《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》,采用“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評價表”[3]對4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明,組織管理工作在4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施情況良好,均成立了結(jié)核病感染控制管理組織,制定了相關(guān)政策、計劃,配置了相應(yīng)的人力資源,開展科學研究,但在結(jié)核病感染控制計劃的監(jiān)控和評價、結(jié)核病感染控制的宣傳方面的工作均較滯后,執(zhí)行力度不夠。

管理措施是感染預(yù)防控制的一個重要環(huán)節(jié),是環(huán)境和工程控制及個人防護措施順利開展的基礎(chǔ)和前提。調(diào)查結(jié)果表明在咳嗽篩查、咳嗽者單獨候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣這些方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實施情況參差不齊,而大量文獻證實,在結(jié)核病感染控制中管理控制是十分有效的措施,應(yīng)給予高度重視并優(yōu)先實施[3];健康教育能促使人們了解結(jié)核感染預(yù)防控制知識,自覺采取適合結(jié)核病感染預(yù)防控制的行為和方式,降低結(jié)核分枝桿菌的傳播,減少感染和發(fā)病,但從調(diào)查結(jié)果來看健康教育情況不容樂觀,尤其是面向結(jié)核病患者和公眾的結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育明顯不夠。

環(huán)境和工程控制措施,主要包括醫(yī)療建筑布局的合理設(shè)計與設(shè)置、通風和消毒[3]。比照《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建筑布局設(shè)計與設(shè)置均較合理,消毒工作也能合理充分地進行。但在自然和機械通風方面做得不夠充分,鮮有達到12個單位ACH(每小時換氣次數(shù))的通風要求,尤其在通風設(shè)備設(shè)施的定期檢測和維護方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作都需要采取有力措施進一步加強。

醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作應(yīng)正確采用防護技術(shù),包括合理使用醫(yī)用防護口罩、手套、防護服等防護用品,且應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同的防護用品[3]。調(diào)查中4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本上都能為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護口罩,但缺少醫(yī)用防護口罩的佩戴適合實驗培訓(xùn)和相應(yīng)的佩戴適合性實驗,因此關(guān)于醫(yī)用防護口罩的佩戴適合性實驗這方面是亟需加大力度實施的。

參照《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》總體看來,被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)核病感染控制工作基本上都能較好地進行,在結(jié)核病感染預(yù)防控制的計劃,組織,領(lǐng)導(dǎo)等許多方面取得了很好很大的進展,但在計劃的監(jiān)控和評價,通風措施的使用檢測和維護,醫(yī)用防護口罩的佩戴適合性實驗,以及結(jié)核病感染控制的宣傳教育這些方面需要進一步采取切實有效地措施,確保結(jié)核病感染預(yù)防控制工作落到實處,產(chǎn)生實效。

另外,本調(diào)查也存在著較大的局限性,樣本量太小,在環(huán)境和工程控制方面的評價需要專業(yè)的工程技術(shù)人員按照諸如結(jié)核病感染控制和環(huán)境工程學的要求對建筑物、設(shè)施設(shè)備的布局,環(huán)境的通風、消毒等實地觀察測量和評估,受目前結(jié)核病感染預(yù)防控制現(xiàn)狀各種條件的限制,無法保證嚴格按照《中國結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊》的要求進行調(diào)查評估。因此本研究所得結(jié)果結(jié)論外推性有限,僅作個案參考,希望引起大家的關(guān)注,我國目前的結(jié)核感染預(yù)防控制工作十分薄弱,關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染控制問題還有許多進一步研究的空間。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing.WHO Report 2009.Geneva：WHO,2009.

[2]World Health O rganization.M ultidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB)：2010 global report on surveillance and response.WHO/HTM/TB/2010.3.Geneva：World Health O rganization,2010.

[3]王黎霞,成詩明,何廣學,等.中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010：1-49.

[4]Lau JT,Fung KS,Wong TW,et al.SARS transmission among hospital workers in Hong Kong.Emerg Infect Dis,2004,10(2)：280-286.

[5]Keny on TA,Ridzon R,Luskin-Hawk R,et al.A nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis.Ann Intern Med,1997,127(1)：32-36.

[6]He GX,van denHof S,van der Werf MJ,et al.Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in China：a cross-sectional study.BMC Infect Dis,2010,10：313.

[7]Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare facilities,1994.M orb Mortal Wkly Rep,1994,43(RR13)：1-132.